Segmentektomi Nedir? Hangi Durumlarda, Nasıl Yapılır?

Segmentektomi, akciğerdeki bağımsız anatomik bölümlerden yalnızca hastalık barındıran odacığın cerrahi sınırlarla çıkarılıp sağlam dokuların korunduğu doku dostu bir göğüs cerrahisi operasyonudur.

Bu işlem henüz başlangıç aşamasındaki küçük tümörlerde, solunum kapasitesi zayıf bireylerde ve sadece belirli bir alana yerleşmiş kronik akciğer enfeksiyonlarında tercih edilir.

Operasyon hastanın göğüs kafesi genişçe açılmadan, küçük kesilerden ilerletilen yüksek çözünürlüklü kameralar veya robotik cerrahi sistemler yardımıyla kapalı olarak gerçekleştirilir.

Hedeflenen bölgeye giden damar ve hava yolları milimetrik olarak ayrılır; böylece hastanın nefes alma kapasitesi düşürülmeden hastalıklı odak vücuttan güvenle uzaklaştırılır ve bireyin ameliyat sonrası yaşam kalitesi desteklenir.

Akciğer Segmentektomisi Nedir ve Akciğer Anatomisinde Nasıl Bir Yere Sahiptir?

Akciğer segmentektomisinin çalışma prensibini anlamak için öncelikle solunum sistemimizin iç mimarisine yakından bakmak gerekir. Göğüs kafesimizin içinde yer alan akciğerlerimiz, tıpkı gövdeden dallara ayrılan büyük bir ağaç gibi organize olmuştur. Nefes borumuz iki ana dala ayrılarak sağ ve sol akciğere girer. Sağ akciğer üç ana parçadan yani lobdan oluşurken, sol akciğer kalbe yer açmak adına iki lobdan meydana gelir. Ancak bu loblar tek parça halindeki süngerimsi yapılar değildir; her bir lob kendi içinde “segment” adı verilen daha küçük, bağımsız odacıklara bölünmüştür. Sağ akciğerde genellikle on, sol akciğerde ise sekiz ila on adet segment yer alır.

Her bir segmentin kendi başına nefes alıp vermesini ve kanı temizlemesini sağlayan özel bir altyapısı mevcuttur. Bu bağımsız odacıkların her birine özel bir temiz kan damarı (segmental pulmoner arter), özel bir hava dalı (segmental bronş) ve kirli kanı taşıyan toplardamar ağları (intrasegmental venler) ulaşır. Bu muazzam anatomik düzen sayesinde, akciğerin bir segmenti cerrahi olarak çıkarıldığında yanındaki diğer segmentler kendi damar ve bronş sistemleriyle çalışmaya devam edebilir.

Segmentektomi ameliyatında göğüs cerrahisi uzmanı, akciğerin hilus adı verilen kök bölgesine ilerleyerek sadece hastalıklı segmente ait olan atardamarı, bronşu ve iç toplardamarları tek tek bularak ayırır. Bu esnada komşu sağlıklı segmentlerin kan akışını sağlayan sınır toplardamarları (intersegmental venler) özenle korunur. Ameliyat sırasında dikkatle değerlendirilen başlıca anatomik yapılar şunlardır:

• Segmental pulmoner arter dalları
• Segmental bronş hava yolları
• İntrasegmental toplardamar ağları
• İntersegmental koruyucu venler
• Bölgesel lenf drenaj istasyonları
• Anatomik intersegmental parankim sınırı

Tarihsel Süreçte Segmentektomi Yaklaşımı Nasıl Gelişmiştir?

Tıp dünyasında segmentektomi kavramının üstlendiği rol, görüntüleme teknolojilerinin ve klinik araştırmaların ilerlemesiyle birlikte yıllar içinde oldukça önemli bir dönüşüm geçirmiştir. Yirminci yüzyılın ortalarında ilk kez uygulanmaya başlandığında, bu yöntem daha çok verem (tüberküloz) kaviteleri, bronşektazi ve kronikleşmiş akciğer enfeksiyonları gibi iyi huylu ancak dokuyu tahrip eden hastalıkların tedavisinde tercih ediliyordu. Hastalıklı dokuyu alırken sağlam akciğeri koruma fikri, 1970’li yılların başında akciğer kanseri cerrahisinde de gündeme gelmiş ve erken evre tümörlerde etkili olabileceği yönünde ilk veriler paylaşılmıştır.

Buna karşın 1990’lı yılların ortasında yayımlanan bazı klinik çalışmalar lobun tamamının alınmadığı dar kapsamlı ameliyatlarda hastalığın bölgesel olarak tekrarlama riskinin daha yüksek olabileceğini ileri sürmüştür. Bu bulgular nedeniyle uzun yıllar boyunca, tümörün boyutu küçük olsa dahi akciğerin ilgili lobunun bütünüyle çıkarıldığı lobektomi ameliyatı standart yaklaşım olarak kabul görmüştür. Segmentektomi ise o dönemlerde yalnızca solunum fonksiyonları büyük bir ameliyatı kaldıramayacak kadar zayıf olan hastalara uygulanan ikincil bir seçenek olarak kalmıştır.

Günümüzde ise düşük doz yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) taramalarının yaygınlaşmasıyla birlikte bu tablo büyük ölçüde değişmiştir. Artık akciğerin dış kısımlarında yerleşen, çapı bir santimetrenin bile altında olan ve radyolojik olarak “buzlu cam opasitesi” görünümü veren çok erken evre lezyonlar hızla saptanabilmektedir. Japonya ve Kuzey Amerika’da yürütülen kapsamlı klinik çalışmalar çapı 2 santimetre ve altında olan lenf bezlerine yayılmamış Evre IA akciğer tümörlerinde segmentektominin lobektomi ile benzer ve bazı seçilmiş hasta gruplarında daha avantajlı sağkalım sonuçları sunduğunu ortaya koymuştur. Tarihsel süreçte bu cerrahi tekniğin gelişimine yön veren temel faktörler şunlardır:

• Enfeksiyon cerrahisinden kazanılan tecrübeler
• Yüksek çözünürlüklü tomografi taramaları
• Erken evre tümörlerin saptanması
• Çok merkezli uluslararası klinik araştırmalar
• Doku koruyucu onkolojik yaklaşımlar

Segmentektomi Hangi Durumlarda ve Hangi Hastalıklarda Tercih Edilir?

Göğüs cerrahisinde hangi hastaya hangi ameliyatın uygulanacağı kararı verilirken, hastalığın doğası ile hastanın genel sağlık durumu birlikte değerlendirilir. Segmentektomi ameliyatı günümüzde hem kanser cerrahisinde hem de kanser dışı akciğer patolojilerinde geniş bir uygulama alanına sahiptir. Temel hedef, hastalıklı odağı vücuttan onkolojik ve cerrahi kurallara uygun biçimde uzaklaştırırken, hastaya ameliyat sonrasında rahat nefes alabileceği maksimum sağlıklı akciğer dokusunu bırakmaktır.

Klinik pratikte bu ameliyatın tercih edilme nedenleri dört ana başlık altında toplanır. İlk grubu, akciğer kapasitesi normal olmasına rağmen tümörü çok erken evrede yakalanmış olan hastalar oluşturur; bu hastalarda işlem doğrudan elektif yani planlı bir standart olarak uygulanır. İkinci grubu, kalp veya akciğer rezervleri büyük bir lob kaybını tolere edemeyecek düzeyde sınırda olan riskli hastalar meydana getirir. Üçüncü grupta vücudun başka bir organından akciğere sıçramış sınırlı sayıdaki metastatik nodüller yer alırken, dördüncü grupta ise ilaç tedavisiyle düzelmeyen bölgesel ve iyi huylu akciğer hastalıkları bulunur.

Bu çeşitlilik, segmentektominin sadece bir kanser ameliyatı olmadığını, aynı zamanda akciğerin fonksiyonel kapasitesini korumaya odaklanan esnek bir cerrahi yöntem olduğunu gösterir. Klinik değerlendirmelerde segmentektomi ameliyatının sıklıkla planlandığı başlıca hasta grupları şunlardır:

• Erken evre periferik akciğer kanserleri
• Solunum rezervi kısıtlı olgular
• Akciğere sıçrayan sınırlı metastazlar
• İyi huylu bölgesel enfeksiyon odakları
• Doğuştan gelen kistik akciğer lezyonları

Erken Evre Akciğer Kanserinde Segmentektomi İçin Hasta Seçim Kriterleri Nelerdir?

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı alan bir hastada segmentektomi kararının alınabilmesi için tümörün belirli biyolojik ve anatomik kriterleri karşılaması beklenir. Her erken evre tümör bu işlem için uygun olmayabilir; bu nedenle ameliyat öncesinde yapılan radyolojik ve klinik evreleme büyük bir titizlikle yürütülür. İlk ve en önemli kriter tümörün boyutudur. Güncel tıp kılavuzlarına göre tümör çapının 2 santimetre veya daha küçük olması (T1a ve T1b evreleri), bu cerrahi yöntemin başarısı için temel dayanak noktasıdır.

Boyutun yanı sıra tümörün akciğer içindeki yerleşim yeri de karar sürecini doğrudan etkiler. Lezyonun akciğerin merkezinden uzak, dış üçte birlik çevre (periferik) alanında yer alması, güvenli bir cerrahi sınır elde edebilmek adına büyük önem taşır. Ayrıca yüksek çözünürlüklü tomografi görüntülerinde tümörün katı (solid) yapısından ziyade “buzlu cam opasitesi” (GGO) ağırlıklı olması, tümörün daha yavaş seyirli ve yayılmacı özelliği sınırlı bir biyolojiye sahip olduğuna işaret eder. Patolojik açıdan minimal invaziv adenokarsinom gibi alt tipler bu grupta sıklıkla yer alır.

Bununla birlikte hastalığın akciğer içindeki veya göğüs boşluğundaki lenf bezlerine sıçramamış olması (N0 durumu) gerekir. Ameliyat öncesi PET-BT taramaları ve gerektiğinde bronkoskopik incelemelerle lenf bezlerinin temiz olduğu teyit edilir. Erken evre akciğer tümörlerinde elektif segmentektomi kararı alınırken aranan başlıca kriterler şunlardır:

• İki santimetreyi aşmayan tümör çapı
• Akciğerin dış bölgesinde yerleşim
• Buzlu cam görünümü ağırlıklı yapı
• Düşük yayılım eğilimli doku tipi
• Lenf bezi tutulumunun bulunmaması

Zorunlu Hallerde ve Kanser Dışı Hastalıklarda Segmentektomi Neden Uygulanır?

Bazı hastalar akciğer kanseri tanısı aldıklarında, tümörleri standart kriterlerin biraz üzerinde olsa bile genel sağlık durumları büyük bir akciğer lobunun alınmasına izin vermeyebilir. İleri yaş, uzun yıllar sigara kullanımına bağlı gelişen şiddetli KOAH, ciddi kalp-damar hastalıkları veya geçmişte diğer akciğerden geçirilmiş ameliyatlar hastanın solunum rezervini ciddi ölçüde düşürebilir. Solunum fonksiyon testlerinde ölçülen FEV1 (birinci saniyedeki zorlu soluk verme hacmi) ve DLCO (akciğerin gaz alışveriş kapasitesi) değerleri kritik seviyenin altında olan bu hastalarda, standart lobektomi ameliyatı hastanın günlük yaşamında oksijen cihazına bağımlı kalmasına yol açabilir. Böyle durumlarda segmentektomi, hastayı ameliyat edilemez duruma düşmekten kurtaran ve cerrahi tedavi şansı tanıyan değerli bir yaklaşımdır.

Benzer bir koruyucu mantık, başka organlardaki tümörlerin akciğere sıçradığı “oligometastaz” durumlarında da geçerlidir. Örneğin kalın bağırsak (kolorektal), yumuşak doku (sarkom) veya cilt (melanom) kaynaklı tümörler bazen akciğerde tek veya birkaç odak halinde metastaz yapabilir. Eğer bu nodüller akciğerin derinliklerinde yer alıyorsa ve basit bir kama rezeksiyonu ile çıkarılamıyorsa segmentektomi devreye girer. Bu sayede hem derin yerleşimli metastaz güvenli sınırlarla çıkarılır hem de hastanın ilerleyen yıllarda tekrar ameliyat olma ihtimaline karşı akciğer dokusu korunmuş olur.

Kanser dışı iyi huylu hastalıklarda ise amaç yıllarca süren öksürük, balgam veya kanama gibi şikayetlere yol açan hasarlı dokuyu ortadan kaldırırken sağlam lobu feda etmemektir. Kanser dışı tablolarda ve özel durumlarda segmentektomi gerektiren başlıca patolojiler şunlardır:

• Bölgesel bronşektazi hasarları
• Tüberkülom ve mantar kaviteleri
• Konjenital pulmoner hava yolu malformasyonları
• Akciğer sekestrasyonu adı verilen anomaliler
• Düşük dereceli tipik karsinoid tümörler

Segmentektomi Ameliyatında Cerrahi Sınır Güvenliği Neden Önemlidir?

Akciğer kanseri cerrahisinde başarının en önemli anahtarlarından biri, tümörü çıkarırken geride mikroskobik düzeyde dahi hastalık hücresi bırakmamaktır. Hastalığın aynı bölgede yeniden ortaya çıkmasını (lokal nüks) engellemek adına, çıkarılan tümörün etrafında mutlaka sağlıklı bir akciğer dokusu halesinin bulunması hedeflenir. Tıp dilinde bu emniyet mesafesine “parankimal cerrahi sınır” adı verilir. Göğüs cerrahisi prensiplerine göre, elde edilen bu temiz doku sınırının genişliği tümörün en geniş çapına eşit ya da bu çaptan daha büyük olmalıdır; genel bir kural olarak da en az 2 santimetrelik bir güvenlik mesafesinin sağlanması amaçlanır.

Örneğin 1,5 santimetre çapındaki bir tümör çıkarılırken, tümörün her yönünde en az 1,5 ila 2 santimetre sağlam akciğer dokusunun da o segmentle birlikte alınması gerekir. Eğer tümör çıkarılacak segmentin sınır çizgisine çok yakın duruyorsa, tek bir segmentin alınması yeterli güvenlik mesafesini sağlamayabilir. Bu gibi durumlarda komşu segmentin bir kısmı veya tamamı da işleme dahil edilerek birleşik segmentektomi uygulanabilir.

Ancak bazı olgularda tümör akciğerin lob köküne (hilusa) çok yakın bir noktada yani santral bölgede yerleşmiş olabilir ya da bronkoskopi sırasında tümörün hava yolu içine doğru ilerlediği görülebilir. Güvenli cerrahi sınırın 2 santimetrenin altına düşeceği öngörülen bu tür tablolarda, segmentektomi onkolojik açıdan yetersiz kalacağından cerrahi işlemin lobektomiye genişletilmesi hasta güvenliği açısından daha doğru bir yaklaşımdır. Cerrahi sınır güvenliğini değerlendirirken dikkate alınan temel unsurlar şunlardır:

• Tümör çapına uyumlu sağlam doku
• İki santimetrelik ideal emniyet mesafesi
• Lezyonun lob köküne olan uzaklığı
• Hava yolu içi yayılım durumu
• Komşu segment sınırlarıyla olan komşuluk

Segmentektomi Öncesi Üç Boyutlu Dijital Planlama Nasıl Yapılır?

Segmentektomi ameliyatı standart bir lobektomiye kıyasla göğüs cerrahından çok daha derin bir anatomi hakimiyeti ve teknik hassasiyet talep eder. Bunun temel nedeni, akciğerin derinliklerindeki segmental damar ve bronş dallanmalarının insandan insana büyük farklılıklar göstermesidir. Bir hastada normal seyrinde ilerleyen bir atardamar dalı, başka bir hastada çok farklı bir kökten çıkabilir veya komşu segmentin içinden geçebilir. Özellikle sağ üst lobun tepe ve arka segmentleri ile alt lobların taban segmentlerindeki damar-bronş ağacı bu tür anatomik varyasyonların en sık görüldüğü bölgelerdir.

Ameliyat sırasında beklenmedik bir damar yapısıyla karşılaşmamak ve kanama riskini en aza indirmek için modern göğüs cerrahisinde “üç boyutlu (3D) dijital rekonstrüksiyon” teknolojisinden yararlanılır. Ameliyat öncesinde hastaya çekilen ince kesitli ve ilaçlı (kontrastlı) akciğer tomografisi verileri, özel bilgisayar yazılımlarına yüklenir. Bu yazılımlar, hastanın akciğer içindeki atardamarlarını, toplardamarlarını, bronş ağacını ve tümörü farklı renklerle kodlayarak üç boyutlu sanal bir modele dönüştürür.

Cerrah, ameliyata girmeden önce bu dijital ikiz üzerinde sanal bir simülasyon gerçekleştirir. Modeli bilgisayar ekranında her açıdan döndürerek tümörün hangi segmentte yer aldığını, hangi damarların kesilmesi ve hangilerinin korunması gerektiğini milimetrik olarak planlar. Ayrıca planlanan kesim hattının tümöre olan mesafesi de bu aşamada ölçülerek cerrahi sınırın yeterli olup olmayacağı önceden görülür. Ameliyat öncesi yapılan üç boyutlu dijital modellemenin sağladığı başlıca avantajlar şunlardır:

• Kişiye özgü damar haritasının çıkarılması
• Anatomik farklılıkların önceden tespit edilmesi
• Tümör yerleşiminin üç boyutlu doğrulanması
• Cerrahi emniyet sınırının sanal ölçümü
• Ameliyat süresi ve kanama kontrolü

Kapalı Yöntemlerle Segmentektomi Ameliyatı Nasıl Gerçekleştirilir?

Geçmiş yıllarda akciğer ameliyatları, göğüs kafesinin yan tarafından yapılan büyük kesilerle ve kaburgaların mekanik aletlerle aralanmasıyla (açık torakotomi) gerçekleştirilirdi. Günümüzde ise segmentektomi operasyonlarının büyük bir çoğunluğu, hastanın vücut bütünlüğünü koruyan minimal invaziv yöntemlerle yani kapalı cerrahi tekniklerle icra edilmektedir. Bu kapalı yöntemler; Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) ve Robotik Yardımlı Torasik Cerrahi (RATS) olarak iki ana kolda uygulanır.

VATS yönteminde, kaburgalar hiç esnetilmeden veya kesilmeden, göğüs duvarında açılan bir (uniportal) veya birkaç (multiportal) küçük kesiden içeriye yüksek çözünürlüklü bir kamera ve ince cerrahi aletler ilerletilir. Cerrah, yüksek kaliteli monitörlerden akciğeri büyüterek izler ve işlemi gerçekleştirir. Kaburgalara baskı uygulanmadığı için hastanın ameliyat sonrası ağrısı oldukça azalır ve solunum fonksiyonları hızla toparlanır. Robotik cerrahi (RATS) ise cerraha üç boyutlu derinlik algısına sahip yüksek büyütmeli bir görüntü sunar. Robotun göğüs boşluğu içinde 540 derece dönebilen eklemli kolları ve el titremesini ortadan kaldıran teknolojisi, dar ve derin intersegmental alanlarda damarların ve bronşların ayrıştırılmasında büyük bir hareket kolaylığı sağlar. Açık ameliyat yöntemi ise günümüzde yalnızca akciğer zarında çok yoğun yapışıklıklar bulunan veya daha önce ağır ameliyatlar geçirmiş karmaşık olgular için saklanır.

Kapalı ameliyat sırasında cerrahi adımlar belirli bir disiplinle ilerler. Öncelikle hedef segmente giden atardamar dalları bulunur ve özel damar zımbaları (vasküler stapler) veya klipslerle kapatılarak ayrılır. Ardından toplardamar aşamasına geçilir; sadece hastalıklı segmentin iç toplardamarları bağlanırken, komşu sağlıklı segmentlerin kanını taşıyan sınır toplardamarları özenle korunur. Eğer bu koruyucu damarlar zarar görürse, geride kalan sağlıklı akciğer dokusunda kan göllenmesi (venöz konjesyon) gelişebilir. Damar kontrolünün ardından hedef segmentin bronşu izole edilir, anestezi ekibiyle birlikte yapılan havalandırma testiyle doğru bronş olduğu doğrulandıktan sonra stapler yardımıyla kapatılıp kesilir. Kapalı segmentektomi operasyonunun temel uygulama aşamaları şunlardır:

• Küçük kesilerden kamera ile giriş
• Hedef segment atardamarının ayrılması
• Komşu segment toplardamarlarının korunması
• Hedef bronşun doğrulanarak kapatılması
• Segment sınırının stapler ile ayrılması

Segmentektomi Sırasında Floresan Görüntüleme ve Lenf Bezi Kontrolü Nasıl Sağlanır?

Segmentektomi ameliyatının teknik olarak en hassas aşamalarından biri, damarları ve bronşu kesilen hastalıklı segmenti komşu sağlıklı segmentten ayırırken izlenecek sınır çizgisini belirlemektir. Akciğerin dış yüzeyinde segmentleri birbirinden ayıran gözle görülür çizgiler bulunmaz. Bu sınırı yüksek doğrulukla belirlemek için güncel göğüs cerrahisinde İndosiyanin Yeşili (ICG) adı verilen özel bir madde ve yakın-kızılötesi (NIR) floresan kamera teknolojisi kullanılır.

Hedef segmentin atardamarı kesildikten sonra, hastaya damar yolundan İCG maddesi enjekte edilir ve kamera kızılötesi görüntüleme moduna alınır. Kan dolaşımı devam eden sağlıklı akciğer segmentleri bu özel ışık altında parlak yeşil bir renkte parıldarken, atardamarı bağlanmış olan hastalıklı segment kan alamadığı için karanlık kalır. Ekranda net bir şekilde beliren bu renk ayrımı, cerraha akciğer dokusunu nereden ayıracağını milimetrik olarak gösterir. Bu yöntemin yanı sıra akciğerin kontrollü olarak şişirilip söndürülmesine dayanan klasik yöntem de sınır belirlemede kullanılabilir. Sınır netleştikten sonra akciğer dokusu, hava kaçağını ve doku hasarını azaltmak amacıyla özel endoskopik zımbalar (stapler) kullanılarak kademeli biçimde ayrılır.

Ameliyatın onkolojik güvenliğini tamamlayan bir diğer kritik adım ise lenf bezlerinin incelenmesidir. Segment çevresindeki, lob kökündeki (N1) ve göğüs boşluğu merkezindeki (N2) lenf bezleri sistematik olarak çıkarılarak ameliyat devam ederken patoloji laboratuvarına gönderilir. “Frozen section” (donuk kesit) adı verilen bu hızlı incelemede, patoloji uzmanı lenf bezlerinde tümör hücresi olup olmadığını ve çıkarılan akciğer dokusunun sınırlarının temizliğini kontrol eder. Eğer inceleme sırasında lenf bezlerinde yayılım saptanırsa ya da cerrahi sınır yetersiz bulunursa, cerrahi ekip hastanın iyiliği için aynı seansta işlemi standart lobektomiye dönüştürür. Ameliyat esnasında onkolojik ve anatomik güvenliği destekleyen başlıca uygulamalar şunlardır:

• İndosiyanin yeşili ile floresan haritalama
• Yakın kızılötesi kamera görüntülemesi
• Seçici akciğer şişirme ve söndürme testi
• Mekanik endoskopik stapler kullanımı
• Ameliyat içi hızlı patolojik inceleme

Segmentektomi İle Lobektomi ve Kama Rezeksiyonu Arasındaki Farklar Nelerdir?

Akciğer cerrahisinde uygulanan üç temel doku çıkarma yöntemi olan segmentektomi, lobektomi ve kama (wedge) rezeksiyonu; doku koruma oranları, teknik zorlukları ve onkolojik yeterlilikleri bakımından birbirinden belirgin sınırlarla ayrılır. Hastalar genellikle bu üç kavramı birbiriyle karıştırabilmektedir, ancak her birinin uygulanma amacı ve cerrahi derinliği oldukça farklıdır.

Kama rezeksiyonu, anatomik sınırları takip etmeyen, akciğerin yüzeyine yakın küçük bir lezyonun etrafındaki az miktarda dokuyla birlikte V şeklinde zımbalanarak çıkarılması işlemidir. Damar ve bronş köklerine inilmediği için teknik olarak daha kolaydır, ameliyat süresi kısadır ve solunum kapasitesinde neredeyse hiç kayba yol açmaz. Ancak lenf bezlerinin derinlemesine temizlenmesine olanak tanımadığı için akciğer kanserlerinde bölgesel nüks riski daha yüksektir; bu nedenle daha çok iyi huylu nodüllerde, biyopsi amaçlı işlemlerde veya bazı yüzeyel metastazlarda tercih edilir.

Lobektomi ise akciğerin bir lobunun ana damar ve bronş kökünden bütünüyle çıkarılmasıdır. Anatomik planları net olduğu için standart bir cerrahi diseksiyon içerir ve lenf bezi temizliği kapsamlı şekilde yapılır. Ancak sağ üst lob alındığında akciğerin yaklaşık yüzde yirmisi, alt loblar alındığında ise yaklaşık yüzde yirmi beşi kaybedilir. Bu durum özellikle solunum rezervi sınırlı hastalarda nefes darlığına zemin hazırlayabilir. Segmentektomi ise kama rezeksiyonunun doku koruyucu felsefesini, lobektominin onkolojik radikalitesiyle birleştiren bir köprü niteliğindedir. Hem bölgesel lenf bezlerinin detaylıca temizlenmesine izin verir hem de lobun geri kalan sağlıklı segmentlerini koruyarak solunum fonksiyonlarındaki (FEV1 ve DLCO) kaybı en alt düzeyde tutar. Akciğer rezeksiyon yöntemlerini karşılaştırırken göz önünde bulundurulan temel kriterler şunlardır:

• Korunan sağlıklı akciğer dokusu oranı
• Ameliyat sonrası solunum fonksiyon değerleri
• Lenf bezi temizliği ve evreleme kalitesi
• Bölgesel hastalık tekrarlama olasılığı
• Cerrahi işlemin teknik zorluk derecesi

Segmentektomi Sonrası Hastane Süreci ve Komplikasyon Yönetimi Nasıl İlerler?

Ameliyat tamamlandıktan sonra başlayan hastane içi takip süreci, geride kalan sağlıklı akciğer segmentlerinin genişleyerek göğüs boşluğunu doldurmasını (kompansatuar ekspansiyon) desteklemek ve olası erken dönem sorunları yakından yönetmek üzerine kuruludur. Segmentektomi ameliyatlarında segmentler arası sınırlar zımbalarla ayrıldığı için lobektomiye kıyasla daha geniş bir parankim kesi yüzeyi ortaya çıkar. Bu durum ameliyat sonrasında akciğer dokusundan göğüs boşluğuna hafif hava sızıntısı olması riskini bir miktar artırabilir. Klinik serilerde beş günden uzun süren ve “uzamış hava kaçağı” olarak adlandırılan bu durumla yaklaşık yüzde on ila yirmi oranında karşılaşılabilir.

Göğüs cerrahisi ekibi bu olasılığı azaltmak adına henüz ameliyat bitmeden akciğeri su altında şişirerek kaçak kontrolü yapar ve gerekli gördüğü zımba hatlarını biyolojik doku yapıştırıcıları veya destek materyalleriyle sağlamlaştırır. Ameliyat sonunda göğüs boşluğuna yerleştirilen ince göğüs tüpü (dren), içeride biriken havayı ve sıvıyı dışarı tahliye eder. Günümüzde bu drenler “dijital toraks drenaj cihazları” adı verilen akıllı ünitelere bağlanmaktadır. Bu cihazlar, akciğerden gelen hava sızıntısını dakikada mililitre cinsinden anlık ve sayısal olarak ekranda gösterir.

Dijital takip sistemleri sayesinde hekimler hava kaçağının seyrini objektif verilerle izler. Cihaz ekranında hava sızıntısının dakikada sıfır mililitreye düştüğü görüldüğünde, gelen sıvı miktarı azaldığında ve çekilen akciğer grafisinde akciğerin göğüs kafesini doldurduğu doğrulandığında göğüs tüpü güvenle çekilir. Böylece hastanın gereksiz yere tüple beklemesi önlenir ve hastanede kalış süresi kısalır. Hastane yatışı süresince hasta güvenliği için uygulanan başlıca klinik takip adımları şunlardır:

• Dijital cihazlarla anlık hava kaçağı ölçümü
• Akciğer röntgeni ile genişleme kontrolü
• Çok yönlü ağrı kesici ilaç protokolleri
• Erken dönem yatak kenarı yürüyüşleri
• Cihaz destekli nefes açma egzersizleri

Segmentektomi Ameliyatı Sonrası İyileşme Takvimi ve Günlük Hayata Dönüş Nasıldır?

Segmentektomi sonrasında hastaların normal yaşamlarına dönüş süreci, adım adım planlanmış bir rehabilitasyon programıyla desteklenir. Ameliyatın hemen ertesi günü (postoperatif 1. gün), hastanın yatak içinde doğrulması, yatak kenarında oturması ve hemşire eşliğinde oda içinde kısa yürüyüşler yapması teşvik edilir. Erken hareket etmek, hem kan dolaşımını düzenler hem de akciğerlerin hızla açılmasına yardımcı olur. Aynı gün “triflo” adı verilen üç toplu solunum egzersiz aletiyle nefes çalışmalarına başlanır ve hava yollarındaki balgamın temizlenmesi sağlanır. Genellikle birinci ile üçüncü günler arasında göğüs tüpü çekilir, ağrı kontrolü ağızdan alınan ilaçlara devredilir ve hasta taburcu edilir.

Ameliyat sonrası birinci haftada hasta poliklinik kontrolüne davet edilerek dikiş hattı, yara yeri iyileşmesi ve pansumanları değerlendirilir. Bu dönemde hastaların sürekli yatmak yerine ev içindeki hareketliliğini artırması ve açık havada yorucu olmayan kısa yürüyüşler yapması önerilir. Birinci ayın sonunda yapılan kontrolde ise yeni bir akciğer röntgeni çekilerek kalan akciğer dokusunun göğüs boşluğuna adaptasyonu incelenir. Kapalı yöntemle ameliyat olan hastaların büyük çoğunluğu birinci ay civarında masa başı işlerine ve hafif tempolu sosyal yaşamlarına rahatlıkla dönebilmektedir.

Üçüncü ay ve sonrasındaki kontrollerde ise kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Kontrol amaçlı Bilgisayarlı Tomografi ve Solunum Fonksiyon Testi (SFT) uygulanarak akciğer kapasitesinin ne ölçüde korunduğu analiz edilir. Bu aşamadan itibaren hastalar genellikle ameliyat öncesi fiziksel kondisyonlarına kavuşur ve yüzme, yürüyüş veya hafif spor aktivitelerine dönebilirler. Ayrıca kesinleşen nihai patoloji raporuna göre hastanın uzun dönemli onkolojik izlem takvimi veya gerekliyse koruyucu ek tedavileri planlanır. Taburculuk sonrasında iyileşme sürecini desteklemek adına hastaların dikkat etmesi önerilen temel noktalar şunlardır:

• Solunum egzersiz aletinin düzenli kullanımı
• Günlük kademeli yürüyüş programları
• Yara yeri temizliği ve pansuman takibi
• Ağır kaldırmaktan ilk haftalarda kaçınılması
• Tütün ürünlerinden ve dumanlı ortamlardan uzak durulması
• Planlanan röntgen ve tomografi kontrollerine katılım

Göğüs cerrahisinde üç boyutlu tomografik planlama, floresan görüntüleme teknolojisi ve kapalı cerrahi tekniklerin (VATS ve RATS) bir araya gelmesiyle uygulanan segmentektomi işlemleri, erken evre akciğer tümörlerinin ve bölgesel akciğer hastalıklarının tedavisinde oldukça değerli bir yer edinmiştir. Uygun cerrahi sınırların gözetilmesi ve lenf bezlerinin titizlikle değerlendirilmesi sayesinde, hastalar bir yandan hastalıklarından onkolojik kurallara uygun şekilde kurtulurken diğer yandan sağlıklı akciğer dokularını koruyarak uzun vadeli yaşam kalitelerini yüksek tutabilmektedir.

Sıkça sorulan sorular