Spontan Pnömotoraks Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Spontan pnömotoraks, herhangi bir dış darbe olmaksızın akciğer zarları arasına hava sızmasıyla gelişen ve akciğerin sönmesine yol açan kritik bir göğüs cerrahisi tablosudur. Bu durumun tedavisinde temel yaklaşım plevral boşluktaki havanın tahliyesini sağlamak ve akciğerin yeniden tam kapasiteyle çalışmasını hedefler. Sızıntının boyutuna ve klinik bulgulara göre gözlem, iğne aspirasyonu veya göğüs tüpü uygulamaları tercih edilir. Tekrarlayan veya uzamış vakalarda ise VATS gibi minimal invaziv cerrahi teknikler kullanılarak bül rezeksiyonu ve plöredezis işlemleri uygulanır. Doğru tanı ve zamanında müdahale, hastanın hayati fonksiyonlarını korumak ve nüks riskini en aza indirmek için hayati önem taşır.

Spontan pnömotoraks nasıl gelişir ve akciğer neden söner?

Akciğerlerin göğüs kafesi içinde nasıl durduğunu anlamak, bu hastalığın temel mantığını kavramayı oldukça kolaylaştırır. Göğüs kafesi dışarıdan hava almayan kapalı, sert bir kemik kutu gibidir. Akciğerler ise bu kutunun içinde yer alan, nefes aldıkça şişen esnek balonlara benzer. Sağlıklı bir insanda, göğüs kafesinin içi ile akciğerin dış zarı arasında negatif bir basınç, yani bir tür vakum ortamı bulunur. Bu vakum etkisi, nefes alındığında akciğerlerin göğüs kafesiyle birlikte dışa doğru genişlemesini sağlar. Ancak bazı durumlarda, akciğerin genellikle en tepe kısımlarında içi hava dolu küçük kesecikler veya zayıf dokulu baloncuklar oluşabilir. Bu ince cidarlı yapılar artan basınç, doku yorgunluğu veya bazen sadece basit bir öksürük nedeniyle yırtıldığında, içeriye çekilen hava doğrudan bu kapalı göğüs boşluğuna kaçmaya başlar. Kutunun içine dolan hava, o hayati vakum etkisini bozar ve balonu dışarıdan iterek sönmesine yol açar. Akciğerin sönmesi, oksijen alışverişini sağlayan o milyonlarca küçük hava odacığının kapanması anlamına gelir. Vücudun yeterli oksijeni alamaması da nefes darlığı, halsizlik ve ciddi bir göğüs sıkışması gibi bulgularla kendini gösterir.

Tıbbi olarak spontan pnömotoraks türleri nelerdir?

Hastalığın ortaya çıkış şekline, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna göre tıp literatüründe farklı sınıflandırmalar yapılır. Bu sınıflandırma oldukça önemlidir çünkü uygulanacak tedavi yöntemini ve iyileşme sürecini doğrudan etkiler. Sağlıklı bir bireyde aniden ortaya çıkan durum ile kronik hastalıklara sahip bir bireyde gelişen durum aynı şekilde değerlendirilmez.

Genel olarak kabul gören türler şunlardır:

• Primer spontan pnömotoraks
• Sekonder spontan pnömotoraks
• Katamenial spontan pnömotoraks
• Neonatal spontan pnömotoraks

Bu türlerin her birinin kendine has bir gelişim süreci ve risk profili bulunur. Primer form tamamen sağlıklı görünen bireylerde ortaya çıkarken, sekonder form önceden var olan akciğer rahatsızlıklarının bir sonucu olarak kendini gösterir. Katamenial form kadınlara özgü döngüsel bir durumdur, neonatal form ise yenidoğan bebekleri etkileyen farklı bir klinik tablodur. Doğru tanı ve sınıflandırma, iyileşme yolunda atılacak adımların temelini oluşturur.

Primer spontan pnömotoraks genellikle kimlerde ortaya çıkar?

Primer, yani birincil spontan pnömotoraks, adından da anlaşılabileceği gibi altta yatan belirgin bir hastalığın saptanamadığı durumlarda karşımıza çıkar. Bu tablo genellikle genç, uzun boylu ve zayıf yapılı erkeklerde daha sık görülür. Özellikle ergenlik ve genç yetişkinlik dönemindeki hızlı boy atma süreçlerinde, akciğerin tepe noktalarına binen mekanik gerilim artış gösterir. Yerçekiminin de etkisiyle bu üst bölgelerde kanlanma nispeten daha az olur, doku daha fazla gerilir ve zamanla doku zayıflayarak o küçük hava keseciklerinin oluşumuna zemin hazırlar.

Bu gruptaki en büyük risk faktörlerinin başında tütün ürünleri kullanımı gelmektedir. Sigara dumanının içerdiği kimyasal ve toksik maddeler, akciğer dokusunda incecik iltihaplanmalar ve hasarlar yaratarak hava keseciklerinin zarını zayıflatır. Bu durum patlama ihtimalini belirgin bir şekilde artırır. Bazen genetik yatkınlık, aile öyküsü veya bağ dokusundaki bazı yapısal özellikler de süreci hızlandırabilir. Çoğu zaman bu hastalar, dinlenirken veya sıradan bir günlük aktivite sırasında aniden ortaya çıkan bir göğüs ağrısıyla bu durumu fark ederler.

Sekonder spontan pnömotoraks gelişimine yol açan hastalıklar nelerdir?

İkincil form olarak da bilinen sekonder spontan pnömotoraks, akciğerin yapısını önceden bozan ve hücresel düzeyde tahrip eden kronik bir hastalığın üzerine eklenen bir durumdur. Bu hastaların solunum kapasiteleri hali hazırda azaldığı için, göğüs boşluğuna sızan küçük bir hava miktarı bile vücutta çok daha büyük solunumsal sorunlara yol açabilir.

Altta yatan ve bu duruma zemin hazırlayan başlıca rahatsızlıklar şunlardır:

• KOAH
• Amfizem
• Kistik fibrozis
• Tüberküloz
• Akciğer kanseri
• Langerhans hücreli histiyositoz

Bu rahatsızlıklar akciğer dokusunun esnekliğini yitirmesine, içeride çok daha büyük hava kistlerinin oluşmasına ve akciğer duvarının zayıflamasına neden olur. İleri yaş grubundaki hastalarda sıklıkla karşılaşılan bu durum kalan sağlam akciğer dokusunun yetersizliği sebebiyle solunum yetmezliğine daha hızlı dönüşebilir. Bu yüzden sekonder gruptaki hastalar daha yakın bir tıbbi gözetim ve çok daha hızlı müdahale gerektirir.

Kadınlarda veya bebeklerde spontan pnömotoraks görülür mü?

Pnömotoraks genellikle genç erkeklerin veya ileri yaştaki kronik akciğer hastalarının sorunu gibi düşünülse de kadınlarda ve yenidoğan bebeklerde oldukça özgün nedenlerle ortaya çıkabilen özel formları bulunur. Kadınlarda nispeten nadir rastlanan ve genellikle sağ göğüs boşluğunda ortaya çıkan tablo kadınlık döngüsüyle ilişkili olabilir. Rahim iç tabakasını oluşturan doku hücrelerinin bir şekilde diyaframa veya göğüs boşluğuna yerleşmesi durumunda, her döngüsel kanama döneminde bu dokular akciğer zarında tahribata ve hava kaçağına neden olabilir. Belirli periyotlarda tekrarlayan yan ağrısı ve nefes darlığı çeken kadınlarda bu durum göz önünde bulundurulur.

Yenidoğan bebeklerde ise hayatın ilk günlerinde, özellikle zorlu veya erken doğumlarda benzer bir tablo yaşanabilir. Bebek anne karnında strese girip kendi dışkısını yutarak akciğerlerine kaçırdığında veya solunum kasları henüz yeterince gelişmediğinde, alınan ilk nefesler sırasında oluşan basınç dengesizlikleri taze akciğer zarında yırtılmalara yol açabilir. Bebeklerde hızlı nefes alıp verme ve inleme gibi belirtilerle kendini gösteren bu durum yenidoğan uzmanlarının dikkatli takibiyle yönetilir.

Spontan pnömotoraks belirtileri ve hastanın hissettiği şikayetler nelerdir?

Hastalığın bulguları, göğüs boşluğuna sızan havanın miktarına, sızıntının hızına ve hastanın olaydan önceki genel sağlık kapasitesine göre farklılıklar içerir. Ancak vakaların büyük bir çoğunluğunda olay aniden ve günlük bir iş yapılırken, hatta bazen istirahat halindeyken çok net belirtilerle başlar. Hasta göğsünün sadece bir tarafında ani ve rahatsız edici bir durum hisseder.

Karşılaşılan en belirgin şikayetler şu şekildedir:

• Ani başlayan göğüs ağrısı
• Batıcı ve keskin tarzda ağrı
• Nefes darlığı
• Kuru öksürük
• Hava açlığı hissi
• Omuz ve sırta yayılan ağrı
• Kalp çarpıntısı

Bu süreçte son derece dikkat edilmesi gereken kritik bir detay vardır. Buna tıpta “yalancı iyilik hali” denir. İlk başlarda çok şiddetli ve batıcı olan göğüs ağrısı, üzerinden yirmi dört saat gibi bir süre geçtikçe vücudun o yeni basınca alışmasıyla hafifleyebilir. Ağrının azalması, akciğerin kendi kendine düzeldiği anlamına gelmez. Akciğer içeride sönük kalmaya devam ederse bu durum zamanla iltihaplanma veya tansiyon pnömotoraks gibi daha ağır tablolara yol açabilir.

Tansiyon spontan pnömotoraks neden acil müdahale gerektiren bir durumdur?

Pnömotoraksın en tehlikeli, en korkutucu ve dakikalar içinde müdahale edilmezse hayatı tehdit edebilen formu tansiyon pnömotoraks olarak adlandırılır. Normal şartlarda akciğerden sızan hava bir süre sonra içerideki basınçla dengelenir veya yırtık küçükse sızıntı durur. Ancak tansiyon formunda, yırtılan akciğer dokusu tıpkı tek yönlü çalışan bir bisiklet sibobu veya kapakçık gibi davranmaya başlar. Hasta her nefes aldığında göğüs boşluğuna dışarıdan hava girer, ancak nefes verdiğinde delik kapanır ve o havanın dışarı çıkışına asla izin vermez.

Bu durum içerideki havanın her saniye artmasına ve devasa bir basınç oluşmasına yol açar. Biriken yüksek basınçlı hava sadece sönen akciğeri tamamen ezmekle kalmaz, aynı zamanda göğüs boşluğunun tam ortasında yer alan kalbi, ana atardamarları ve sağlam olan karşı akciğeri de şiddetle iter. Kalbe dönen kan akışı engellendiğinde tansiyon hızla düşmeye başlar, dudaklarda morarma ortaya çıkar ve hayati organlara oksijen gidemez. Bu durumla karşılaşıldığında hekimler görüntüleme tetkiklerini beklemeden hızla göğüs duvarından bir iğne yardımıyla basıncı boşaltmaya odaklanırlar.

Hastaneye başvurulduğunda spontan pnömotoraks teşhisi nasıl konur?

Göğüs ağrısı, öksürük ve nefes darlığı şikayetleriyle acil servise başvuran bir hastada tanı süreci öncelikle dikkatli bir fizik muayene ile başlatılır. Hekim steteskop ile hastanın göğüs kafesini ve sırtını dinlediğinde, havanın biriktiği ve akciğerin söndüğü tarafta solunum seslerinin oldukça zayıfladığını veya hiç duyulmadığını tespit eder. Göğüs kafesine hafifçe vurularak yapılan perküsyon muayenesinde ise, içerisi havayla dolu gergin bir davula vuruyormuş gibi boş ve yankılı bir ses alınması oldukça tipik bir fiziksel bulgudur.

Klinik şüpheyi kesinleştirmek ve akciğerin ne kadar söndüğünü görmek için görüntüleme yöntemlerine başvurulur:

• Ayakta akciğer grafisi
• Bilgisayarlı tomografi
• Göğüs ultrasonografisi

Ayakta çekilen basit bir akciğer röntgeni, akciğer ile göğüs duvarı arasında siyah renkli, damar izlerinin olmadığı hava boşluğunu net bir şekilde gösterir. Ancak bazı özel durumlarda, özellikle akciğerin yüzeyindeki çok küçük baloncukların detaylı bir şekilde haritalanması veya altta yatan başka kronik bir hastalığın araştırılması gerektiğinde bilgisayarlı tomografi çok daha keskin, üç boyutlu ve ayrıntılı bilgiler sunar.

Hastalığın ilk aşamasında spontan pnömotoraks tedavisi nasıl yapılır?

Tedavi sürecindeki ana hedef, göğüs boşluğuna kaçan ve akciğeri sıkıştıran havayı güvenli bir şekilde dışarı atarak, dokunun tekrar eski formuna kavuşmasını sağlamaktır. Hangi yöntemin seçileceği, akciğerdeki sönmenin boyutuna ve hastanın o anki klinik durumuna göre belirlenir. Eğer akciğerdeki çökme çok küçük bir alanı kapsıyorsa ve hastanın solunum sıkıntısı yoksa, hastanede dinlenerek gözlem altında tutulması ve maske ile saf oksijen tedavisi uygulanması çoğu zaman başlangıç için yeterli kabul edilir. Saf oksijen, dokulardaki gaz dengesini değiştirerek biriken havanın vücut tarafından çok daha hızlı emilmesine yardımcı olur.

Çökme miktarı biraz daha fazla olan ilk atak hastalarında ise basit iğne aspirasyonu adı verilen işlem denenebilir. Lokal anestezi ile uyuşturulan kaburgalar arasından ince bir kateter veya iğne ile girilerek içerideki hava büyük bir enjektör yardımıyla manuel olarak boşaltılır. Bu yaklaşım göğüs tüpüne göre daha az ağrılıdır ve hastanın daha erken taburcu edilmesine olanak tanıyabilir. Ancak her hastada kalıcı sonuç vermeyebileceği için işlemin ardından hastanın röntgenlerle takip edilmesi gerekir.

Göğüs tüpü uygulaması spontan pnömotoraks tedavisinde ne işe yarar?

Eğer akciğerdeki sönme miktarı yüksekse, hasta şiddetli nefes darlığı çekiyorsa veya bu duruma zemin hazırlayan kronik bir hastalığı varsa, medikal yaklaşımda en güvenilir seçenek göğüs tüpü takılması işlemidir. Lokal anestezi altında uygulanan bu işlem hastanın yatağında dahi kısa sürede gerçekleştirilebilir. Göğüs kafesinin yan bölümünden, kaburgaların arasından girilerek esnek, şeffaf bir tüp akciğer zarları arasındaki boşluğa yerleştirilir.

Bu tüpün dışarıda kalan ucu, içinde belirli miktarda steril su bulunan kapalı bir drenaj sistemine bağlanır. Bu su altı sistemi, hastanın göğsündeki havanın dışarı çıkmasına izin veren ancak içeriye tekrar hava girmesini engelleyen bir güvenlik kilidi gibi çalışır. Hasta nefes verdikçe veya öksürdükçe içeride biriken hava suyun içinden kabarcıklar halinde güvenle dışarı atılır. Göğüs boşluğundaki doğal vakum etkisi yeniden sağlanır ve akciğer yavaş yavaş şişerek göğüs duvarına temas edecek şekilde açılır. Tüp tedavisi, hava sızıntısı tamamen durana kadar birkaç gün hastane gözetimi gerektirir.

Hangi durumlarda spontan pnömotoraks ameliyatı kararı alınır?

Göğüs tüpü ile sağlanan tedavi akciğerin yeniden açılmasına yardımcı olsa da dokudaki o yapısal zayıflıklar ve ince baloncuklar yerinde durduğu için hastalığın ilerleyen dönemlerde tekrar etme riski bulunur. Uzman hekimler, hastanın genel durumunu değerlendirerek hayati riskleri en aza indirmek ve kalıcı bir çözüm sunmak amacıyla bazı durumlarda cerrahi müdahale kararı alabilirler.

Ameliyatı gerekli kılan başlıca durumlar şunlardır:

• Uzamış hava kaçağı
• Hastalığın aynı tarafta tekrar nüksetmesi
• İki taraflı akciğer sönmesi gelişimi
• Karşı akciğerde atak geçmişinin bulunması
• Pilotlar ve dalgıçlar gibi riskli meslek grupları
• Tam teşekküllü hastanelere uzak bölgelerde yaşama

Özellikle göğüs tüpü takılmasına rağmen günlerce devam eden, durmak bilmeyen hava kaçakları, yırtılan bölgenin kendi kendine iyileşemeyeceğini gösterir. Ayrıca hastalığın aynı tarafta ikinci kez ortaya çıkması, bir sonraki atağın çok daha ağır olabileceği riskini doğurur. Sürekli hava basıncı değişimlerine maruz kalan meslek gruplarında ise havada veya denizin dibinde yaşanabilecek bir krizin önüne geçmek için ilk atakta koruyucu olarak cerrahi gündeme gelir.

Modern cerrahide spontan pnömotoraks ameliyatı nasıl gerçekleştirilir?

Tıp teknolojisinin ilerlemediği geçmiş dönemlerde, göğüs ameliyatları kaburgaların arasının geniş aletlerle açıldığı ve hastanın haftalarca ağrı çektiği açık cerrahi yöntemlerle yapılırdı. Ancak günümüzde bu hastalığın standart tedavisi, kapalı ameliyat olarak bilinen video yardımlı torakoskopik cerrahi yöntemidir. Genel anestezi altında yapılan bu yöntemde hastanın yan göğüs duvarına açılan bir veya birkaç küçük delikten (porttan) ameliyat gerçekleştirilir.

Kamera yardımıyla akciğerin yüzeyi ameliyathanedeki büyük ekranlara yüksek çözünürlükte yansıtılır. Cerrah, akciğerin her bir santimetresini ekrandan izleyerek hava kaçağına neden olan o ince, kistik yapıları tespit eder. Tespit edilen bu riskli alanlar, “stapler” adı verilen, dokuyu keserken aynı anda her iki tarafını zımbalayarak hava sızdırmaz hale getiren özel aletler kullanılarak temizlenir. Kapalı cerrahinin en büyük faydası, büyük kas gruplarının kesilmemesi sayesinde ameliyat sonrası ağrının son derece az olması, iyileşme hızının artması ve hastanın çok kısa bir sürede normal yaşamına dönebilmesidir.

Cerrahi sırasında uygulanan plöredezis yöntemleri spontan pnömotoraks tekrarlamasını nasıl önler?

Ameliyat esnasında hava kaçağına yol açan sorunlu kısımların kesilip çıkarılması önemli bir adımdır, ancak tek başına uygulandığında hastalığın tekrarlama ihtimalini tamamen ortadan kaldırmayabilir. Bu riski minimuma indirmek amacıyla, akciğerin kendi zarı ile göğüs kafesinin iç duvarını birbirine yapıştırma işlemi uygulanır. Bu işleme tıp dilinde plöredezis denir. Akciğer göğüs duvarına içeriden sıkıca yapıştığında, ilerleyen yıllarda başka bir baloncuk oluşsa bile havanın sızabileceği bir boşluk kalmadığı için akciğer sönmez.

Sıkça tercih edilen plöredezis yöntemleri şunlardır:

• Mekanik plevral abrazyon
• Apikal plörektomi
• Kimyasal ajanlarla plöredezis
• Elektrokoter yardımıyla yakma

Bu yöntemler temelde zarlar üzerinde kontrollü ve steril bir reaksiyon yaratarak iyileşme dokusunun iki yüzeyi birbirine sıkıca bağlamasını amaçlar. Hekimler, hastanın taşıdığı nüks riskine, genel sağlık durumuna ve dokuların esnekliğine bakarak en uygun yapıştırma yöntemine ameliyat sırasında karar verirler. Bu işlem kalıcı sonuçlar elde etmek adına operasyonun en can alıcı kısımlarından biridir.

Spontan pnömotoraks ameliyatı sonrası iyileşme süreci nasıldır?

Operasyon başarılı bir şekilde bitirildikten sonra, içeride kalan hava kabarcıklarını ve sızıntı sıvılarını dışarı atabilmek için göğüs boşluğuna esnek bir drenaj tüpü konularak hasta uyandırılır. Modern kapalı cerrahinin getirdiği avantajlar sayesinde nekahat dönemi genellikle çok rahat ve hızlı geçer. Hastalar ameliyat sonrası aynı gün içerisinde hafif gıdalarla beslenmeye başlar ve hemşireler eşliğinde ayağa kalkarak yürütülür. Erken dönemde hareket etmek, sindirim sisteminin çalışmasına yardımcı olduğu gibi akciğerlerin de hızla açılmasını destekler.

Bu süreçteki en temel sorumluluk, hekimlerin de sık sık vurguladığı solunum egzersizleridir. Akciğerin tamamen genişleyip az önce bahsettiğimiz yapışma (plöredezis) işleminin sağlamlaşması için hastanın bol bol derin nefes alması ve kontrollü şekilde öksürmesi istenir. Hastalara bu amaçla nefes kaldırma topları veya benzeri basit medikal aparatlar verilir. Çekilen röntgenlerde akciğerin yerini aldığı ve kaçağın bittiği tespit edildiğinde göğüs tüpü kolayca çıkarılır. Tüpün çekilmesinin ardından hasta birkaç gün içinde taburcu edilerek evde dinlenme sürecine geçer.

İyileşme sonrası spontan pnömotoraks hastalarının uyması gereken kurallar nelerdir?

Hastaneden eve dönüşle birlikte hastalar hızla eski yaşantılarına adapte olmaya başlarlar, ancak yeni tamir edilmiş akciğer dokusunu korumak adına belirli bir süre veya ömür boyu dikkat edilmesi gereken ciddi detaylar bulunmaktadır. Vücudun iyileşme dokusunu güçlendirmesi zaman alır ve bu dönemde göğüs kafesi içindeki basıncı ani şekilde artıracak eylemlerden kaçınmak gerekir.

Taburculuk sonrası dikkat edilmesi gereken temel unsurlar şunlardır:

• Uçak seyahati kısıtlaması
• Tüplü dalış etkinliklerinden uzak durma
• Ağır fiziksel eşya kaldırmama
• Sigara ve tütün kullanımını sonlandırma
• Üflemeli enstrümanlar çalmaktan kaçınma
• Göğüs basıncını artıracak ıkınmalardan uzak durma

Özellikle havacılık ve uçak kabinlerindeki düşük basınç, iyileşmekte olan dokuların genleşip tekrar yırtılmasına neden olabileceği için doktor muayenesinde tam iyileşme onaylanana kadar yasaklanır. Suyun derinliklerindeki muazzam basınç farkları çok tehlikeli olduğundan tüplü dalış (scuba diving) çoğu hastaya ömür boyu önerilmez. Fakat belki de üzerinde en çok durulması gereken hayati kural sigaradır. Ameliyat edilen dokunun tekrar güçlenmesi ve yeni baloncukların oluşmaması için tütün mamullerinin tamamından kesin olarak uzak durmak, uzun vadeli akciğer sağlığının en büyük güvencesidir.

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Alper Fındıkçıoğlu

Prof. Dr. Alper Fındıkcıoğlu, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olup göğüs cerrahisi ihtisasını Dr. Siyami Ersek Hastanesi’nde tamamlamıştır. Akademik kariyerine 2005 yılında Başkent Üniversitesi’nde başlamış; 2014’te doçent, 2022’de profesör unvanını almıştır. Akciğer kanseri, göğüs duvarı hastalıkları ve minimal invaziv cerrahi konularında geniş deneyime sahiptir. 2024 yılından itibaren mesleki çalışmalarını Acıbadem Hastanesi’nde sürdürmektedir.