Açık Pnömotoraks Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Açık pnömotoraks, göğüs duvarında oluşan tam kat bir delik sonucunda atmosfer havasının doğrudan plevral boşluğa dolması ve akciğerin kollabe olmasıyla seyreden hayati bir acil durumdur. Travmatik yaralanmalar, kesici-delici aletler veya ateşli silahlarla meydana gelen bu tabloda, açık yaradan gelen emici sesler, şiddetli nefes darlığı, taşikardi ve ilerleyici siyanoz temel belirtilerdir. Tedavi süreci, acil serviste üç tarafı kapalı oklüzif pansuman ile hava girişinin engellenmesini takiben, göğüs cerrahisi tarafından gerçekleştirilen tüp torakostomi ve kesin cerrahi onarım protokollerini kapsar. Bu müdahaleler, solunum mekaniğini düzelterek obstrüktif şok ve kardiyak arrest riskini ortadan kaldırmayı hedefler.

Normal solunum sisteminde açık pnömotoraks nasıl bir hasar yaratır?

Açık pnömotoraksın vücudumuzda yarattığı etkiyi kavrayabilmek için, öncelikle sağlıklı bir solunum sisteminin çalışma prensiplerine yakından bakmak faydalı olur. Akciğerlerimiz, göğüs kafesimizin içinde yer alan, esnek ve süngerimsi yapıya sahip organlarımızdır. Ancak akciğerlerin kendi başlarına kasılıp gevşeme, yani bağımsız bir şekilde nefes alıp verme yetenekleri bulunmaz. Bu önemli görev, akciğerleri bir zırh gibi saran göğüs kafesimiz ve hemen altındaki kaslı yapı olan diyafram tarafından üstlenilir. Akciğerlerin dış yüzeyini kaplayan ince bir zar ile göğüs kafesinin iç yüzeyini döşeyen diğer zar arasında, milimetrik düzeyde dar bir boşluk yer alır. Tıpta plevral boşluk olarak isimlendirilen bu alanda, akciğerlerin göğüs duvarına sıkıca tutunmasını sağlayan negatif bir basınç, yani bir tür vakum etkisi bulunur.

Bu vakum etkisini gözümüzde canlandırmak için, aralarında ince bir su tabakası bulunan iki pürüzsüz cam levhayı düşünebiliriz. Bu iki cam levhayı birbiri üzerinde sağa sola rahatça kaydırabilirsiniz, ancak onları birbirinden ayırıp kendinize doğru çekmek büyük bir güç gerektirir. İşte bizler nefes aldığımızda, göğüs kafesimiz genişlerken bu vakum kuvvetinin yardımıyla akciğerlerimizi de beraberinde dışa doğru çeker. Bu genişleme hareketi sayesinde akciğerlerin içine hava yollarından temiz hava dolar. Nefes verdiğimizde ise göğüs kafesi daralma eğilimi gösterir ve akciğerler eski boyutuna geri döner. Bu negatif basınç, solunumun en temel kuralıdır. Göğüs duvarında dışarıdan bir delik açılıp da bu kapalı sisteme dış ortam havası girdiğinde, o güçlü vakum etkisi büyük oranda kaybolur. Vakumun ortadan kalkmasıyla birlikte bir balonun ağzı açıldığında içindeki havanın boşalıp büzüşmesi gibi, akciğer de göğüs kafesinin içinde büzüşmeye başlar ve görevini yerine getirmekte zorlanır.

Açık pnömotoraks genellikle hangi durumlarda görülür?

İnsan vücudundaki bu hassas ve kapalı denge sistemi, genellikle dışarıdan gelen şiddetli travmalarla hasar görür. Acil servislere başvuran açık pnömotoraks vakaları incelendiğinde, sorunun temelinde çoğunlukla göğüs duvarını delip geçen fiziksel kuvvetlerin yattığı fark edilir. Şiddetli çarpışmaların yaşandığı anlarda, kırılan kaburga kemiklerinin keskin uçları içeriden dışarıya doğru cildi yırtabilir veya dışarıdan gelen sert bir cisim doğrudan göğüs kafesini delebilir. Genç ve yetişkin yaş gruplarında, hareketli yaşam tarzının ve dış etkenlere maruz kalma ihtimalinin daha yüksek olması sebebiyle bu tür durumlarla daha sık karşılaşılmaktadır. Olguların büyük bir kısmında yaralanmanın göğsün tek bir tarafında gerçekleştiği görülse de daha nadir ve karmaşık olan iki taraflı vakalar da mevcuttur.

Açık pnömotoraks gelişimine zemin hazırlayan başlıca durumlar şunlardır:

• Trafik kazaları
• Kesici alet yaralanmaları
• Delici alet yaralanmaları
• Ateşli silah yaralanmaları
• Endüstriyel iş kazaları
• Yüksekten düşmeler
• Şiddetli fiziksel çarpışmalar

Açık pnömotoraks gelişen bir kişide hangi belirtiler ortaya çıkar?

Göğüs kafesinde dış ortamla bağlantı kuran bir delik açıldığında, hastanın hissettikleri ve dışarıdan gözlemlenen belirtiler oldukça belirgindir. İnsan doğası gereği, nefes almakta zorlanılan her durum büyük bir endişe ve telaş hali yaratır. Hasta, yeterince hava alamadığını hissettiği için çok hızlı ve yüzeysel bir şekilde soluk alıp vermeye çalışır. Bu çaba, kalbin de daha fazla kan pompalama isteğiyle birleşince kalp atışlarında belirgin bir hızlanma meydana gelir. Vücut, düşen oksijen seviyeleriyle başa çıkabilmek adına stres hormonlarını devreye sokar, bu da hastanın cildinin soğuk ve terli olmasına yol açar. Oksijenin dokulara yeterince ulaşamaması durumunda ise zamanla cilt renginde değişiklikler başlar. Ancak bu tabloyu diğer yaralanmalardan ayıran en karakteristik özellik, yaradan gelen sestir. Hava akımının yarattığı bu fiziksel olay, adeta tıslama veya hava emilme sesine benzer bir duyum yaratır.

Açık pnömotoraks anında sıkça gözlemlenen belirtiler şunlardır:

• Şiddetli göğüs ağrısı
• Hızlı nefes alıp verme
• Derin nefes alamama hissi
• Çarpıntı
• Soğuk terleme
• Dudaklarda morarma
• Parmak uçlarında morarma
• Yaradan duyulan hava sesi
• Yoğun endişe hali

Açık pnömotoraks mekanizmasında sarkaç solunum ne anlama gelir?

Açık pnömotoraks tablosunu bu kadar dikkate değer kılan unsur, sadece bir akciğerin işlevini yitirmesi değil aynı zamanda göğüs kafesinin içindeki tüm hava akış dengesinin bozulmasıdır. Bu denge kaybının en çok bilinen sonuçlarından biri, tıbbi literatürde sarkaç solunum olarak anılan olaydır. Normalde soluduğumuz hava nefes borumuzdan geçerek iki akciğere eşit şekilde dağılır. Fakat göğüs duvarında geniş bir delik olduğunda, içerideki basınç dengeleri altüst olur. Hasta nefes aldığında, sağlam taraftaki akciğer güçlü bir şekilde havayı içeri çekerken, delik olan taraftaki sönmüş akciğerin içindeki durgun ve oksijeni tükenmiş havanın bir kısmını da kendine doğru çeker. Hasta nefes verdiğinde ise, sağlam akciğerden çıkan bu havası azalmış gazın bir kısmı tekrar sönmüş olan akciğere doğru itilir. Vücut, taze oksijen almak yerine kendi içindeki eski havayı iki akciğer arasında tıpkı bir sarkaç gibi sürekli bir o yana bir bu yana sirküle etmeye başlar. Bu durum hastanın oksijen seviyelerinin hızla düşmesine zemin hazırlar.

Bu sürece sıklıkla eşlik eden bir diğer fiziksel değişim ise mediastinal salınımdır. Kalbimizin ve büyük kan damarlarımızın bulunduğu, iki akciğerin tam ortasında yer alan bölgeye mediasten adı verilir. Sağlıklı bir insanda bu bölge, iki tarafın eşit basıncı sayesinde tam ortada dengede durur. Ancak açık pnömotoraksta, nefes alma ve verme sırasında sağ ve sol göğüs boşlukları arasında sürekli değişen devasa bir basınç farkı oluşur. Bu basınç farkı, kalp ve büyük damarların her nefeste sağa ve sola doğru savrulmasına yol açar. Damarların bu şekilde hareket etmesi, kıvrılmalarına ve kalbe dönen kan miktarının azalmasına neden olabilir. Kalbe yeterli kan gelmediğinde, vücuda pompalanan kan miktarı da düşer ve tansiyon düşüklüğü gibi dolaşım sorunları baş gösterir.

Acil serviste açık pnömotoraks tanısı nasıl konulmaktadır?

Açık pnömotoraks şüphesiyle hastaneye getirilen bir kişinin değerlendirme süreci, genel sağlık durumuna göre farklılık gösterir. Acil tıpta zaman yönetimi her şeyden önemlidir. Eğer hasta ciddi bir tansiyon düşüklüğü, belirgin solunum zorluğu ve şok belirtileriyle getirilmişse, tanı genellikle sadece hekimin dikkatli fizik muayenesiyle büyük ölçüde konulur. Göğüsteki açık yaranın görülmesi, karakteristik hava emiş sesinin duyulması ve dinlemeyle o taraftaki akciğer seslerinin azalmış olduğunun fark edilmesi, acil müdahale kararı almak için çoğunlukla yeterlidir. Bu tür anlarda hastayı detaylı filmler çekmek için radyoloji ünitesine taşımak yerine, doğrudan yatak başında stabilizasyon işlemlerine başlanır.

Ancak ilk müdahaleleri yapılmış, tansiyonu ve nabzı dengeye oturtulmuş hastalarda, iç yapının durumunu daha net görmek adına görüntüleme teknolojilerinden yararlanılır. Yatak başında uygulanan ultrason cihazları, akciğer zarının hareketlerini saniyeler içinde değerlendirme imkanı sunar. Ardından çekilecek röntgenler, sönmüş olan akciğerin sınırlarını ve içeride biriken havanın miktarını görmeye yardımcı olur. En ayrıntılı bilgiyi ise tomografi cihazları sağlar. Tomografi sayesinde göğüs içindeki en ufak hava birikimleri, eşlik eden kemik kırıkları ve akciğer dokusundaki muhtemel diğer zedelenmeler katman katman incelenir.

Tanı sürecinde sıklıkla başvurulan yöntemler şunlardır:

• Detaylı fizik muayene
• Yatak başı travma ultrasonu
• Akciğer röntgeni
• Bilgisayarlı tomografi
• Oksijen seviyesi ölçümü
• Kan gazı analizi

Açık pnömotoraks acil müdahalesinde hangi adımlar izlenir?

Açık pnömotorakslı bir hastaya olay yerinde veya acil serviste ilk müdahale edilirken temel amaç bozulan solunum mekaniğini en hızlı şekilde düzeltmek ve hastanın dokularına giden oksijen miktarını artırmaktır. Bu sürecin ilk ve en önemli adımlarından biri hastaya maske yoluyla yoğun oksijen desteği sağlamaktır. Verilen bu yüksek yoğunluklu oksijen, kandaki nitrojen oranını düşürerek, göğüs boşluğunda biriken zararlı havanın vücut tarafından emilip yok edilme sürecini hızlandırmaya yardımcı olur.

Oksijen desteği sürerken, göğüs duvarındaki o emici açık yaranın dış ortamla ilişkisinin kesilmesi gerekir. Tıp dünyasında bu amaçla geliştirilmiş en pratik çözüm, üç tarafı kapalı pansuman tekniğidir. Hava geçirmeyen temiz bir malzeme, yaranın üzerine örtülür. Ancak bu örtünün sadece üç kenarı cilde tıbbi bantlarla yapıştırılır, dördüncü kenarı ise serbest bırakılır. Bu basit tasarım, yara üzerinde yapay bir kapakçık görevi görür. Hasta nefes aldığında, göğüs kafesinin içindeki emme kuvveti örtüyü yaraya yapıştırır ve dışarıdan hava girmesini büyük oranda engeller. Hasta nefes verdiğinde ise göğüs içi basınç artar ve içeride sıkışmış olan hava, bantlanmamış olan serbest kenardan dışarıya doğru itilerek tahliye edilir. Eğer bu örtünün dört tarafı da yanlışlıkla tamamen kapatılırsa, içerideki hava dışarı çıkamaz ve içeride hapsolarak basınca neden olur. Bu durum kalp ve akciğerler üzerinde ciddi bir baskı yaratarak mevcut tabloyu daha da zorlaştırır.

Acil müdahale aşamasında standart olarak izlenen adımlar şunlardır:

• Yüksek akımlı oksijen verilmesi
• Üç tarafı kapalı pansuman uygulaması
• Güvenli damar yollarının açılması
• Damardan sıvı takviyesi yapılması
• Yaşam bulgularının monitörize edilmesi
• Ağrı kesici ilaçların uygulanması

Açık pnömotoraks tedavisi kapsamında göğüs tüpü nasıl takılır?

Hastanın ilk stabilizasyonu sağlandıktan sonra, tedavinin asıl önemli aşaması olan göğüs boşluğunun boşaltılması işlemine geçilir. Açık pnömotoraks tedavisinin köşe taşlarından biri tüp torakostomi, yani halk arasındaki adıyla göğüs tüpü takılmasıdır. Yaranın cerrahi olarak tamamen kapatılmasından önce, içeride biriken havanın ve bazen de kanın güvenli bir şekilde dışarı alınması gerekir. Göğüs cerrahisi ekipleri bu işlemi genellikle steril müdahale odalarında veya ameliyathanelerde gerçekleştirir. Hastanın ağrı duymasını engellemek için işlem yapılacak bölgeye lokal anestezi uygulanır.

Burada dikkat çeken tıbbi bir detay, takılacak olan tüpün mevcut açık yaradan içeri sokulmamasıdır. Açık yara genellikle dış ortamla temas ettiği için kirli kabul edilir. Tüpün bu yaradan sokulması, enfeksiyonun doğrudan akciğer zarına taşınma riskini artırır. Ayrıca yaradan sokulan tüp, içeride doğru anatomik pozisyonu almakta zorlanabilir. Bu nedenle cerrahlar, tüpü takmak için genellikle koltuk altı hizasında bulunan temiz ve anatomik olarak güvenli bir bölgeyi tercih ederler. Kaburgaların arasından açılan küçük bir kesi ile göğüs boşluğuna ulaşılarak, esnek yapıdaki tüp içeri yerleştirilir. Dışarıda kalan uç ise kapalı bir su altı drenaj sistemine bağlanır. Bu sistem, içerideki havanın dışarı çıkmasına izin verirken, dışarıdan içeri hava girmesine engel olacak bir valf mantığıyla çalışır. Suyun içindeki baloncuklar, içerideki havanın tahliye edildiğini gösterir.

Göğüs tüpü yerleştirme işleminde ihtiyaç duyulan malzemeler şunlardır:

• Steril temizlik solüsyonları
• Lokal anestezi ilaçları
• Cerrahi neşter ve aletler
• Silikon göğüs tüpü
• Sabitleyici dikiş ipleri
• Su altı drenaj şişesi

Açık pnömotoraks cerrahi onarımı nasıl gerçekleştirilir?

Göğüs tüpü başarıyla yerleştirilip akciğerin yeniden şişmesine destek sağlandıktan sonra, göğüs duvarındaki açıklığın onarımı aşamasına geçilir. Bu onarım işlemi yaranın büyüklüğüne, doku hasarının durumuna ve üzerinden geçen zamana göre farklılık gösterir. Yara çevresindeki canlılığını yitirmiş, ezilmiş veya kirlenmiş dokular cerrahi olarak temizlenir. Bu temizlik, ileride oluşabilecek enfeksiyonları engellemek adına büyük bir önem taşır. Eğer yara nispeten temizse ve çok fazla doku kaybı yoksa, kas ve cilt dokuları katmanlarına uygun olarak karşılıklı getirilip dikilir. Ancak çok geniş yaralanmalarda özel yama materyalleri veya vücudun başka bölgelerinden kaydırılan kas dokuları kullanılarak bölgenin yeniden yapılandırılması gerekebilir.

Bazı durumlarda göğüs tüpüne rağmen akciğerden hava kaçağı günlerce sürebilir, kanama durmayabilir veya içerideki organlarda ek hasarlar bulunabilir. Böyle durumlarda kapalı göğüs cerrahisi yöntemlerine (VATS) başvurulur. Göğüs kafesine açılan çok küçük deliklerden kameralı aletlerle girilerek hasarlı bölge ekrandan detaylıca incelenir. Akciğer dokusundaki yırtıklar özel zımba aletleriyle dikilir ve kanamalar kontrol altına alınır. Gelişen teknoloji sayesinde bu işlemler artık büyük kesiler yapılmadan, minimal müdahalelerle gerçekleştirilme eğilimindedir.

Açık pnömotoraks vakalarında ileri cerrahi işlem gerektirebilecek durumlar şunlardır:

• Durdurulamayan hava kaçağı
• Aşırı ve devam eden kanama
• Akciğerin tüpe rağmen sönük kalması
• Nefes borusunda hasar şüphesi
• Yemek borusunda yırtık ihtimali
• Göğüs içinde pıhtı birikmesi

Açık pnömotoraks ameliyatı sonrası iyileşme sürecinde neler beklenir?

Cerrahi müdahalelerin tamamlanmasının ardından hastanın yataklı servisteki dinlenme ve toparlanma süreci başlar. Bu dönemde göğüs cerrahisi ekiplerinin yakından takip ettiği en önemli unsurlardan biri, takılan göğüs tüpünün korunmasıdır. Hastanın tüpün bağlı olduğu drenaj şişesini göğüs seviyesinden daha aşağıda tutması, sistemin doğru çalışması için gereklidir. Şişenin havaya kaldırılması veya devrilmesi, yerçekiminin etkisiyle şişedeki sıvıların tekrar göğüs boşluğuna doğru yönelmesine neden olabileceği için bu konuda hastalara sık sık hatırlatmalar yapılır.

Ameliyat sonrası dönemde akciğerlerin eski esnekliğine ve kapasitesine kavuşması biraz zaman alabilir. Travma geçirmiş ve bir süre sönük kalmış akciğer dokusu, içinde salgı biriktirmeye oldukça yatkındır. Bu salgıların atılamaması durumunda akciğer enfeksiyonları gelişme riski doğar. Bunu önlemenin en etkili yolu ise düzenli solunum egzersizleri yapmaktır. Hastalara derin nefes almayı teşvik eden küçük plastik cihazlar verilir ve gün içinde belirli aralıklarla bu cihazlarla çalışmaları istenir. Aynı zamanda ağrıya rağmen kontrollü bir şekilde öksürerek içerideki balgamın dışarı atılması da akciğerin temizlenmesine büyük oranda yardımcı olur.

İyileşme sürecinde hastanın uygulaması beklenen adımlar şunlardır:

• Düzenli solunum egzersizleri
• Kontrollü öksürük çalışmaları
• Gün içinde sık sık yürüyüş
• Sıvı alımının artırılması
• Ağrı kesicilerin düzenli kullanımı
• Tüp şişesinin yerde tutulması

Açık pnömotoraks sonrası taburculuk döneminde nelere dikkat edilmelidir?

Hastanın göğüs tüpü çekilip yara yeri iyileşmeye başladığında taburculuk planları yapılır. Hastalar genellikle büyük bir sevinçle evlerine dönseler de iyileşme sürecinin evde de bir süre devam ettiği unutulmamalıdır. Yeniden genişleyen ve hasarı onarılan akciğer dokusu ile onu çevreleyen zar, ilk haftalarda ani basınç değişimlerine karşı oldukça hassastır. Bu hassas dönemde akciğerlerin üzerine ekstra yük bindirecek, göğüs içi basıncını aniden artıracak veya dış basınç değişimlerine maruz bırakacak aktiviteler, onarılan bölgenin zorlanmasına ve sorunun tekrarlama riskine yol açabilir.

Bu nedenle taburcu olan hastaların bir süre sakin bir yaşam sürmesi, fiziksel olarak kendilerini çok zorlamaması tavsiye edilir. İyileşme dönemi boyunca sağlıklı beslenmek, enfeksiyonlardan korunmak için kalabalık ve havasız ortamlardan uzak durmak vücut direncini destekler. Hekimin belirleyeceği kontrol randevularına düzenli olarak gitmek ve çekilecek kontrol filmleriyle akciğerin durumunu takip etmek, sürecin güvenli bir şekilde sonlanması açısından oldukça önemlidir.

Taburculuk sonrasında genellikle bir süre uzak durulması tavsiye edilen durumlar şunlardır:

• Uçak seyahati
• Tüplü dalış aktiviteleri
• Ağır eşya kaldırma
• Temaslı zorlu sporlar
• Şiddetli ıkınmaya neden olan durumlar
• Üflemeli çalgı çalmak
• Uzun süreli yüksek sesle konuşmak

Sağlıklı bir solunum sistemi, hayat kalitemizin en temel taşlarından biridir. Bu tür acil ve zorlu süreçleri geride bırakan bireyler, doktorlarının tavsiyelerine uyum sağladıkları takdirde büyük oranda normal ve aktif yaşantılarına geri dönme şansı bulurlar. İnsan vücudunun kendini onarma kapasitesi oldukça yüksektir; modern tıbbın sunduğu destek ve hastanın sabırlı çabası bir araya geldiğinde bu zorlu travmalar da genellikle birer anı olarak geride kalır.

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Alper Fındıkçıoğlu

Prof. Dr. Alper Fındıkcıoğlu, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olup göğüs cerrahisi ihtisasını Dr. Siyami Ersek Hastanesi’nde tamamlamıştır. Akademik kariyerine 2005 yılında Başkent Üniversitesi’nde başlamış; 2014’te doçent, 2022’de profesör unvanını almıştır. Akciğer kanseri, göğüs duvarı hastalıkları ve minimal invaziv cerrahi konularında geniş deneyime sahiptir. 2024 yılından itibaren mesleki çalışmalarını Acıbadem Hastanesi’nde sürdürmektedir.