EnglishDiyafram felci, göğüs kafesi ile karın boşluğunu birbirinden ayıran temel solunum kasımız olan diyaframın, frenik sinirdeki hasarlar veya kas yapısındaki bozulmalar nedeniyle kasılma yeteneğini kaybetmesidir. Bu durum akciğerlerin yeterince genişleyememesine ve ciddi solunum sıkıntısına yol açan klinik bir tablodur. Genellikle cerrahi operasyonlar, sinir üzerine baskı yapan kitleler veya nörolojik sorunlar neticesinde ortaya çıkan bu hastalık, nefes darlığı ve yaşam kalitesinde belirgin düşüşlerle kendini belli eder. Güncel göğüs cerrahisi teknikleri ve yenilikçi tedavi yöntemleri sayesinde, hastaların nefes alıp verme konforunu kalıcı şekilde geri kazanmaları ve günlük aktivitelerine sağlıklı bir şekilde dönmeleri hedeflenmektedir.
Diyafram Felci Nedir?
Bedenimizin solunum mekanizmasını anlamak için diyaframı esnek bir kubbeye benzetebiliriz. Bu kas, istirahat halindeyken bile vücudumuzun solunum iş yükünün çok büyük bir kısmını tek başına üstlenir. İnsanlar nefes alma ihtiyacı duyduğunda, diyafram kasılarak düzleşir. Bu hareket, göğüs kafesinin içinde adeta bir vakum etkisi yaratarak dışarıdaki temiz havanın akciğerlere doğru çekilmesini sağlar.
Diyaframın bu düzenli ve ritmik kasılma emri, omuriliğimizin boyun kısmından başlayan ve göğüs kafesi boyunca aşağı doğru inerek diyaframa ulaşan “frenik sinir” adlı yapı tarafından taşınır. Bu sinirin iletiminde bir aksaklık olduğunda diyafram çalışamaz hale gelir. Anatomik yapıya baktığımızda, sağ ve sol olmak üzere iki ayrı diyafram kubbesi bulunur. Karaciğerimiz sağ tarafta yer aldığı için, sağ diyafram kubbesi sol tarafa kıyasla doğal olarak biraz daha yüksek bir konumda bulunur. Bu doğal yükseklik farkı, radyolojik incelemelerde her zaman hesaba katılan normal bir durumdur. Solunum sistemimizin bu ana motoru felç olduğunda, kişi derin nefes almakta zorlanır, akciğerlerine yeterli hava dolmadığını hisseder ve vücudun oksijenlenme süreci sekteye uğrar.
Diyafram Felci Dışında Göğüs Kafesinde Hangi Diyafram Hastalıkları Görülür?
Diyafram kası sadece felç durumuyla değil yapısal zayıflıklar veya fıtıklaşmalarla da karşımıza çıkabilir. Karın bölgesi ile göğüs bölgesi arasında bir basınç farkı vardır; karın içi basınç genellikle daha yüksektir. Diyaframda doğuştan gelen bir zayıflık veya sonradan oluşan bir yırtık olduğunda, karın içindeki organlar göğüs boşluğuna doğru yer değiştirebilir.
Göğüs cerrahisinde karşılaşılan bazı temel diyafram problemleri şunlardır:
- Bochdalek fıtığı
- Morgagni fıtığı
- Hepatik hidrotoraks
- Katamenial pnömotoraks
- Evantrasyon
Bu rahatsızlıkların her birinin kendine has bir ortaya çıkış şekli vardır. Örneğin Bochdalek fıtığı, genellikle sol tarafta görülen ve bebeklik döneminde ortaya çıkan doğuştan bir sorundur. Morgagni fıtığı ise daha çok yetişkinlik döneminde, bilhassa kilo fazlalığı olan bireylerde sağ tarafta beliren bir fıtık türüdür ve hastalarda kramp benzeri karın ağrılarına ya da sindirim problemlerine yol açabilir.
Hepatik hidrotoraks, karaciğer rahatsızlıkları bulunan bireylerde, karında biriken sıvının diyaframdaki çok küçük deliklerden göğüs boşluğuna sızması durumudur. Katamenial pnömotoraks ise daha çok kadın hastalarda adet döngüleriyle eş zamanlı olarak gelişen ve göğüs ağrısı ile kendini belli eden, diyafram üzerindeki hücresel birikimlerle ilişkili bir sorundur. Evantrasyon ise kasın siniri sağlam olmasına rağmen dokusunun zayıflayıp incelmesi ve yukarı doğru esnemesidir.
Diyafram Felci Tablosuna Yol Açan Temel Nedenler Nelerdir?
Diyaframın kasılmasını sağlayan frenik sinirin yapısında veya işlevinde meydana gelen hasarlar felcin birincil nedenidir. Bu sinir, boyundan başlayıp akciğerlerin ve kalbin yanından geçerek diyaframa ulaştığı için oldukça uzun bir rotaya sahiptir ve bu uzun rota boyunca dış etkenlere açık haldedir.
Frenik sinir hasarına yol açabilen bazı durumlar şunlardır:
- Kalp operasyonları
- Akciğer cerrahileri
- Boyun bölgesi ameliyatları
- Künt travmalar
- Sportif yaralanmalar
- Tümör baskıları
- Nörolojik rahatsızlıklar
Özellikle kalp bypass ameliyatları veya akciğerlerdeki doku çıkarım işlemleri sırasında sinir, çevresindeki dokulara yapılan müdahalelerden etkilenebilir. Çekilmeler, gerilmeler veya tıbbi cihazların yaydığı ısı sinirin iletim yapısını bozabilir. Bunun yanı sıra trafik kazaları veya omuz bölgesine alınan sert darbeler de siniri zedeleyebilir.
Göğüs kafesi içinde veya boyun bölgesinde büyüyen tümörler ya da genişlemiş lenf bezleri, fiziksel kütleleriyle frenik sinirin üzerine baskı yaparak iletimi durdurabilir. Ayrıca vücudun kendi motor sinirlerini etkileyen Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) veya Multipl Skleroz (MS) gibi nörolojik rahatsızlıklar da sürece zemin hazırlayabilir. Bazen de çok detaylı araştırmalara rağmen belirgin bir neden bulunamaz. Bu gibi durumlar tıp literatüründe nedeni bilinmeyen (idiyopatik) felç olarak adlandırılır ve genellikle farkına varılmadan atlatılmış viral bir enfeksiyonun sinirde bıraktığı geçici veya kalıcı hasarlara bağlanır.
Diyafram Felci Hastalarında Hangi Belirtiler Gözlemlenir?
Diyafram felcinin bireyler üzerinde yarattığı etkiler, sorunun tek taraflı mı yoksa çift taraflı mı olduğuna ve kişinin genel akciğer sağlığına göre büyük farklılıklar gösterir. Tek taraflı felçlerde solunum kapasitesinde bir miktar düşüş yaşanırken, her iki diyaframın etkilendiği durumlarda tablo çok daha zorlayıcı bir hale gelebilir.
Hastalarda en sık rastlanan şikayetler şunlardır:
- Nefes darlığı
- Çabuk yorulma
- Çarpıntı
- Uyku apnesi
- Sabah yorgunluğu
- Omuz ağrısı
- Boyun kökü ağrısı
Belirtiler genellikle efor gerektiren anlarda çok daha belirgin hale gelir. Yokuş çıkarken, merdiven tırmanırken veya tempolu yürürken aniden ortaya çıkan nefes darlığı en yaygın duyulan şikayettir. Ancak bu hastaların en çok sıkıntı yaşadığı anlardan biri de yatağa uzanıp uyumaya çalıştıkları zamandır.
Bunu şöyle hayal edebiliriz; insan ayaktayken yerçekimi karın içindeki mide, karaciğer ve bağırsak gibi organları aşağı doğru çeker. Ancak kişi sırtüstü yattığında yerçekiminin bu yöndeki etkisi ortadan kalkar ve karın içi organlar, zaten felç olup esnemiş olan diyaframı göğüs kafesinin içine doğru iter. Bu durum akciğerlerin daha da sıkışmasına neden olur. Hastalar bu yüzden düz yatamadıklarını, birkaç yastık üst üste koyarak veya oturur pozisyonda uyuyabildiklerini ifade ederler.
Ayrıca felçli diyaframın bağlı olduğu frenik sinirin uyarılması, hastanın omuzunda veya boyun kökünde hissedilen yansıyan ağrılara sebep olabilir. Etkili bir şekilde öksürebilmek için diyaframın güçlü bir şekilde kasılması gerekir. Diyafram yeterince kasılamadığında kişi kuvvetli öksüremez, ciğerlerindeki balgamı atamaz ve bu durum alt solunum yollarında tıkanıklıklara veya tekrar eden zatürre (pnömoni) benzeri akciğer enfeksiyonlarına zemin hazırlayabilir. Gece uykusunda nefesin durması ve sabahları dinlenememiş, yorgun uyanmak da oldukça sık karşılaşılan durumlardır.
Diyafram Felci Teşhisinde Hangi Radyolojik ve Fonksiyonel Yöntemler Kullanılır?
Nefes darlığı şikayeti ile başvuran bir kişide diyafram felcinden şüpheleniliyorsa, öncelikle hastanın detaylı bir sağlık geçmişi dinlenir ve stetoskop yardımıyla göğüs dinlemesi yapılır. Etkilenen tarafta solunum seslerinin oldukça zayıfladığı fark edilir. Tanıyı netleştirmek için bazı özel görüntüleme ve ölçüm cihazlarından yardım alınır.
Teşhis aşamasında kullanılan temel yöntemler şunlardır:
- Akciğer röntgeni
- Floroskopi
- Bilgisayarlı tomografi
- Ultrasonografi
- Manyetik rezonans görüntüleme
- Solunum fonksiyon testleri
- Elektromiyografi
Teşhisin ilk adımı olan standart bir akciğer röntgeninde, felçli taraftaki diyaframın göğüs boşluğunun oldukça yukarısında yer aldığı açıkça görülür. Fakat bir diyaframın yüksekte durması her zaman felç olduğu anlamına gelmez. Bu yüzden kasın hareket kabiliyetini canlı olarak izlemek gerekir. Bunun için floroskopi adı verilen hareketli röntgen cihazıyla bir test yapılır. Hastadan, tıpkı bir çiçeği koklar gibi hızlı ve kesik kesik burnundan nefes alması istenir. Sağlıklı bir diyafram bu koklama anında aniden aşağı inerken, felçli bir diyafram göğüs içindeki vakum etkisiyle yukarı doğru çekilir. Bu ters hareket, teşhisin konmasında oldukça önemlidir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) çekimleri, göğüs içindeki organların anatomik yerleşimini detaylı olarak gösterirken, frenik sinire baskı yapan herhangi bir kitle olup olmadığını araştırmak için kullanılır. Ultrasonografi cihazları, radyasyon içermeyen yapısıyla diyafram kasının ne kadar kalınlaştığını ve hareket miktarını ölçmeye yardımcı olur. Boyun veya omurilik kaynaklı bir sinir sorunu düşünülüyorsa manyetik rezonans (MR) tercih edilebilir.
Hastalığın nefes kapasitesine ne kadar zarar verdiğini rakamsal olarak ölçmek için solunum fonksiyon testlerinden yararlanılır. Özellikle hastanın yatar pozisyondayken üfleme kapasitesinde ciddi bir düşüş yaşanması beklenen bir bulgudur. Son olarak sinirdeki elektriksel iletiyi ölçmek amacıyla yapılan elektromiyografi (EMG) testi, sinirin hasar durumunu ve iyileşme potansiyelini anlamakta hekimlere yol gösterir.
Diyafram Felci Tedavisinde Cerrahi Karar Nasıl Alınır?
Yetişkin bir bireyde diyafram felci tespit edildiğinde, ilk olarak hastanın şikayetlerinin günlük yaşantısını ne kadar etkilediğine bakılır. Eğer hastanın solunum sıkıntısı yaşam kalitesini düşürüyorsa, yatarak uyumasını engelliyorsa ve solunum testlerinde akciğer kapasitesinin belirgin şekilde azaldığı görülüyorsa cerrahi tedavi seçenekleri değerlendirilir.
Diyaframın felç olup yukarı doğru çıkması ve akciğeri sıkıştırması temelde mekanik ve anatomik bir sorundur. İlaç kullanmak, nefes açıcı spreyler sıkmak veya buhar tedavileri almak, gevşemiş ve göğüs içine doğru bombeleşmiş bir kası eski haline getiremez. Fonksiyonunu yitirmiş kas dokusunun, akciğere tekrar genişleyebileceği alanı sağlaması için mekanik olarak düzeltilmesi gerekir. Bu nedenle kalıcı ve etkili bir rahatlama sağlamak adına cerrahi yöntemler devreye girer.
Diyafram Felci İçin Uygulanan Plikasyon Ameliyatı Nedir?
Belirti veren diyafram felci ve gevşemelerinde tüm dünyada yaygın olarak uygulanan standart cerrahi yöntemin adı “diyafram plikasyonu” yani gerdirmeli onarımdır. Bu ameliyatın mantığını anlamak için gevşemiş bir davul derisini ya da rüzgarda şişmiş bir paraşütü göz önüne getirebiliriz. Gevşemiş doku yukarı doğru esnemiştir ve aşağı çekilmesi gerekir.
Uygulanan cerrahi işlemin hastaya sağladığı başlıca faydalar şunlardır:
- Akciğer hacminde genişleme
- Nefes darlığında gerileme
- Uyku düzeninde iyileşme
- Efor kapasitesinde artış
Ameliyat sırasında cerrah, gevşemiş olan diyafram kasını özel dikiş teknikleri kullanarak kendi üzerine katlar, aşağı doğru çeker ve gerginleştirerek olması gereken normal anatomik seviyesinde sabitler. Bu sayede akciğerin rahatça açılabileceği göğüs boşluğu hacmi yeniden oluşturulmuş olur. Sağlıklı akciğerin bulunduğu taraftaki basınç dengesi de normale döner ve hastanın solunum performansı büyük oranda toparlanır.
Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve işlem sırasında hastanın sadece bir akciğerinin havalanmasına, diğer akciğerinin ise cerrahi görüş alanı sağlamak için söndürülmesine imkan veren özel tüpler kullanılır. Cerrahi esnasında midenin diyaframa yapacağı baskıyı azaltmak ve dikiş atılırken mideye zarar verme riskini en aza indirmek için burundan mideye uzanan bir sonda yerleştirilir. Diyafram, nefes almaya çalışırken sürekli hareket eden bir kas olduğu için bu işlem sırasında kullanılan dikiş ipleri oldukça sağlam ve erimeyen yapıdadır. İplerin kas dokusunu yırtmasını engellemek için dikişlerin altına yastıkçık görevi gören küçük teflon destekler yerleştirilir. Kasın çok ince olduğu bazı hastalarda onarımı daha da sağlamlaştırmak için sentetik yama (mesh) takviyesi de yapılabilir.
Diyafram Felci Ameliyatlarında Kapalı ve Robotik Cerrahinin Avantajları Nelerdir?
Tıbbın geçmiş dönemlerinde göğüs cerrahisi ameliyatları, göğüs kafesinin yan tarafından yapılan geniş kesiler ve kaburgaların aletlerle birbirinden uzaklaştırılmasıyla gerçekleştirilirdi. Bu eski yöntemin, iyileşme sürecinin uzunluğu ve ameliyat sonrası kaburga ağrıları gibi bazı zorlukları bulunmaktaydı. Günümüzde ise tıp teknolojisinin gelişmesiyle birlikte diyafram onarımları kapalı yöntemlerle oldukça konforlu bir şekilde yapılabilmektedir.
Kapalı ve teknolojik cerrahi yöntemlerin sunduğu temel yenilikler şunlardır:
- Küçük cerrahi kesiler
- Düşük ağrı seviyesi
- Kısa hastanede kalış süresi
- Hızlı günlük hayata dönüş
- Yüksek çözünürlüklü görüş
Video Yardımlı Göğüs Cerrahisi (VATS) olarak bilinen yöntemde göğüs kafesine geniş kesiler yapmak yerine kaburgalar arasından açılan küçük deliklerden yüksek çözünürlüklü kameralar ve uzun ince cerrahi aletler gönderilir. Bu yöntem kaburgaların ayrılmasını gerektirmediği için ameliyat sonrası ağrıyı büyük ölçüde azaltır. Hatta “Tek Port VATS” adı verilen daha da gelişmiş teknikte, tüm işlem sadece tek bir küçük kesi kullanılarak tamamlanabilir.
Robotik cerrahi sistemleri (örneğin Da Vinci) ise bu alandaki en güncel teknolojilerden biridir. Robotik sistem, cerraha göğüs kafesinin en dar bölgelerinde bile üç boyutlu, oldukça net ve büyütülmüş bir görüntü sunar. Cerrah bir konsol başından robotun kollarını yönetir. Robotik kollar insan elinin doğal titremesini ortadan kaldırır ve bilek hareketlerinden çok daha yüksek açılarda dönebilir. Bu sayede atılan dikişler oldukça hassas ve güvenli bir şekilde yerleştirilir. Kapalı veya robotik yöntemlerle ameliyat olan hastalar, açık ameliyatlara kıyasla çok daha kısa sürede hastaneden taburcu olup günlük rutinlerine dönebilirler.
Diyafram Felci Vakalarında Diyafram Pili Uygulaması Hangi Hastalar İçin Uygundur?
Diyafram felcinde her zaman sorun kasın kendisinde veya sinirin göğüs içindeki kısmında olmaz. Bazı hastalarda diyafram kası ve frenik sinir anatomik olarak oldukça sağlıklıdır, ancak beyinden veya üst omurilikten gelen “nefes al” komutu sinire ulaşamaz. İşte bu gibi durumlarda diyaframı gerdirmek yerine onu yeniden çalıştırmayı hedefleyen “Diyafram Pili” veya diğer adıyla pacing uygulamaları gündeme gelir.
Pil tedavisinin değerlendirildiği hasta grupları şunlardır:
- Boyun seviyesindeki omurilik yaralanmaları
- Uyku apnesi ve hipoventilasyon sendromları
- Erken evre motor nöron hastalıkları
Diyafram pili sistemi, tıpkı kalp pillerine benzer bir mantıkla çalışır. Küçük bir jeneratör cihazından çıkan elektrotlar, ya doğrudan frenik sinirin üzerine ya da karın bölgesinden girilerek diyafram kasının kendisine yerleştirilir. Sistem, sağlıklı bir insanın doğal nefes alma ritmini taklit ederek bu bölgelere düşük voltajlı düzenli elektrik akımları gönderir. Bu elektrik sinyalleri sayesinde diyafram yeniden kasılmaya ve aşağı inmeye başlar.
Bu yöntem özellikle trafik kazası veya yüksekten düşme gibi nedenlerle boyun omuriliğinde hasar oluşmuş ve nefes almak için solunum cihazına (ventilatöre) bağlı yaşayan hastalar için büyük bir umut kaynağıdır. Pil uygulaması sayesinde bu hastaların solunum makinesinden ayrılması hedeflenir. Makineden ayrılmak hastanın tekrar konuşabilmesine olanak tanır, tekerlekli sandalyeye geçmesini kolaylaştırır ve makineye bağlı kalmaktan kaynaklanan ağır enfeksiyon risklerini önemli ölçüde azaltır. Ancak bu işlemin yapılabilmesi için, ameliyat öncesinde sinirin ve kasın elektriğe tepki verdiğinin çeşitli testlerle ispatlanmış olması çok önemlidir.
Diyafram Felci Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci Nasıl Geçer?
Diyafram cerrahisi sonrasında hastaların takip ve iyileşme dönemi özenle yönetilir. Ameliyatın bitiminde, içeride birikebilecek havanın ve sızıntı şeklindeki sıvıların dışarı atılmasını sağlamak için göğüs boşluğuna bir adet drenaj tüpü yerleştirilir.
İyileşme sürecinde hastaların dikkat etmesi gereken önemli noktalar şunlardır:
- Göğüs tüpü takibi
- Düzenli yürüyüş
- Solunum egzersizleri
- Doğru beslenme
- Ağır kaldırmaktan kaçınma
Ameliyattan sonraki ilk günlerde akciğerin tekrar hava ile dolup dolmadığını görmek için röntgen filmleri çekilir. Akciğer tamamen açıldığında ve tüpten gelen sıvı azaldığında bu tüp ağrısız bir şekilde çıkarılır. Hastanın sindirim sistemi normal çalışmaya başladığında ağızdan sıvı ve yumuşak gıdalarla beslenmeye geçilir. Diyafram bölgesinde gaz sancısına yol açmamak için birkaç gün boyunca hazmı kolay yiyecekler tercih edilir.
Ameliyat sonrası erken dönemde ayağa kalkmak ve hareket etmek, akciğerlerin eski kapasitesine kavuşmasında çok büyük bir rol oynar. Hastaların ameliyattan bir gün sonra kısa koridor yürüyüşlerine başlaması istenir. Bunun yanı sıra üfleyerek içindeki topları hareket ettirmeye yarayan solunum egzersiz cihazları (triflo) verilir. Bu cihazın düzenli kullanımı akciğerlerin havalanmasını sağlar ve enfeksiyon gelişmesini önler. Gün içinde yatakta sürekli düz yatmak yerine dik bir pozisyonda oturmak, diyaframa binen yükü hafiflettiği için tavsiye edilir.
Hastaneden taburcu olduktan sonraki ilk birkaç hafta boyunca hastaların ağır yük kaldırmaktan, kendilerini fiziksel olarak aşırı zorlamaktan ve şiddetli ıkınmalardan büyük bir özenle kaçınması gerekir. Bu kısıtlamalar, atılan dikişlerin kaynaması ve iyileşmenin güvenle tamamlanması için gereklidir.
Sıkça sorulan sorular
Prof. Dr. Alper Fındıkcıoğlu, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olup göğüs cerrahisi ihtisasını Dr. Siyami Ersek Hastanesi’nde tamamlamıştır. Akademik kariyerine 2005 yılında Başkent Üniversitesi’nde başlamış; 2014’te doçent, 2022’de profesör unvanını almıştır. Akciğer kanseri, göğüs duvarı hastalıkları ve minimal invaziv cerrahi konularında geniş deneyime sahiptir. 2024 yılından itibaren mesleki çalışmalarını Acıbadem Hastanesi’nde sürdürmektedir.
