EnglishAkalazya teşhisi ve tedavisi için ilk aşamada Gastroenteroloji veya Dahiliye polikliniklerine başvurulması gerekirken, hastalığın kalıcı cerrahi çözümü için doğrudan Göğüs Cerrahisi uzmanlarına danışılmalıdır. Yemek borusundaki motilite bozukluklarını gidermek, yutma güçlüğünü ortadan kaldırmak ve hastanın yaşam kalitesini yeniden artırmak, toraks cerrahisinde yetkin uzmanların profesyonel müdahalesiyle mümkündür. Yutma güçlüğü veya göğüs ağrısı gibi belirtilerle karşılaşıldığında, vakit kaybetmeden Göğüs Cerrahisi bölümünden randevu almak, en doğru tedavi stratejisinin belirlenmesi adına hayati önem taşır. Bu birim, anatomik yapıyı koruyan güncel cerrahi tekniklerle hastaların tekrar sağlıklı bir şekilde beslenebilmesini hedefler; uzman kontrolünde yürütülen süreç hem teşhisin kesinleşmesini hem de uzun dönemli iyileşmeyi sağlar.
Akalazya Şüphesinde Hangi Bölüme ve Göğüs Cerrahisine Gidilmeli?
Yutkunma zorluğu çeken, yediklerinin göğsünde takıldığını hisseden veya açıklanamayan kilo kaybı yaşayan kişilerin ilk etapta bir sağlık kuruluşuna başvurmaları son derece doğal ve doğru bir adımdır. Bu gibi şikayetlerde ilk başvurulan poliklinikler genellikle Dahiliye (İç Hastalıkları), Gastroenteroloji veya Genel Cerrahi birimleridir. Bu bölümlerdeki uzmanlar, hastanın şikayetlerinin altında yatan nedeni araştırmak için detaylı bir ön değerlendirme yaparlar.
Özellikle yutma güçlüğü gibi ciddiye alınması gereken bir belirti söz konusu olduğunda, hekimlerin ilk amacı bu duruma neden olabilecek daha tehlikeli durumları dışlamaktır. Yemek borusunda yer kaplayan bir kitle, dışarıdan baskı yapan bir oluşum veya iltihabi bir darlık ihtimali ekarte edilmeye çalışılır. Çeşitli görüntüleme ve ölçüm cihazlarıyla durum netleştirilip sorun mekanik bir kapakçık gevşeyememesi, yani akalazya olarak tespit edildiğinde tedavi planlaması aşamasına geçilir.
İşte tam bu noktada kalıcı ve yapısal bir çözüm arayışına girildiğinde hastanın Göğüs Cerrahisi bölümüne yönlendirilmesi hedeflenir. Yemek borusunun fonksiyonunu yeniden düzenlemek, o kasılı kalan bölgeyi cerrahi olarak gevşetmek ve bunu yaparken çevre organlara zarar vermemek büyük bir uzmanlık işidir. İlaçların veya geçici yöntemlerin yeterli olmadığı tablolarda, süreci devralan göğüs cerrahları hastalığın anatomik yapısına müdahale ederek kalıcı bir rahatlama sağlamayı amaçlarlar.
Göğüs Cerrahisi Uzmanları Akalazya Tedavisinde Neden Önemlidir?
Bir organın hastalıklarıyla ilgilenen cerrahi branşı belirleyen en önemli unsurlardan biri, o organın vücuttaki yerleşimi ve komşuluklarıdır. Yemek borusu boyun bölgesinden başlar, tüm göğüs boşluğunu (toraks) yukarıdan aşağıya doğru kat eder ve en sonunda diyafram kasını geçerek karın boşluğuna girip mideyle birleşir. Bu uzun yolculuğu sırasında akciğerler, kalp, aort gibi büyük damarlar ve ana soluk borusu ile çok yakın temas halindedir.
Göğüs boşluğu, sürekli hareket halinde olan yaşamsal organları barındıran kapalı ve hassas bir alandır. Göğüs Cerrahisi uzmanları, bu bölgenin anatomik yapısına, dinamiklerine ve olası risklerine tam anlamıyla hakim olan cerrahlardır. Akalazya müdahaleleri genellikle karın bölgesinden yapılan kapalı ameliyatlarla gerçekleştirilse de müdahale edilen bölge göğüs boşluğunun hemen alt sınırıdır. İşlem sırasında yemek borusunun göğüs içindeki kısmında oluşabilecek en ufak bir sorunda veya göğüs boşluğuna doğrudan müdahale edilmesi gereken zorlu durumlarda, göğüs cerrahlarının varlığı sürecin çok daha güvenli yönetilmesine olanak tanır. Ayrıca yutma güçlüğü ile başvuran bir hastada sorunun akalazya mı yoksa yemek borusu bölgesinde gelişen kötü huylu bir hastalık mı olduğu ayrımını yapmak ve gerekirse onkolojik prensiplere göre cerrahi planlamak yine bu branşın uzmanlık alanına girer.
Akalazya Teşhisi İçin Kullanılan Yöntemler Nelerdir?
Hastalığın tanısını netleştirmek ve cerrahi öncesi bir yol haritası çıkarabilmek için doktorlar çeşitli tetkiklere başvururlar. Tanı sürecinde kullanılan yöntemler hem hastalığın kesin olarak belirlenmesine hem de hangi aşamada olduğunun anlaşılmasına yardımcı olur.
Klinik değerlendirmede kullanılan başlıca testler şunlardır:
- Kontrastlı baryum grafisi
- Üst gastrointestinal sistem endoskopisi
- Yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisi
Baryum grafisi, hastanın röntgen cihazı önünde tebeşir benzeri, beyaz renkli bir sıvı içtiği ve bu sıvının yemek borusundan geçişinin görüntülendiği bir testtir. Akalazya olan bireylerde çekilen filmlerde yemek borusunun gövdesi balon gibi genişlemişken, alt kısmında ip inceliğinde bir geçiş görülür. Bu görüntü tıp dünyasında sıklıkla “kuş gagası” görünümü olarak adlandırılır.
Endoskopi işleminde ise ucunda ışık ve kamera bulunan esnek bir hortumla yemek borusuna ve mideye doğrudan bakılır. Burada asıl amaç genellikle yutma güçlüğüne neden olabilecek tümöral bir oluşumu dışlamaktır. Akalazya vakalarında endoskopide yemek borusu içinde birikmiş gıda artıkları ve genişlemiş bir lümen gözlemlenebilir.
Yüksek çözünürlüklü manometri ise teşhisin en önemli, deyim yerindeyse altın standart testidir. Burundan ilerletilen ve üzerinde çok sayıda ince sensör bulunan bir kateter ile yemek borusunun kasılma basınçları ölçülür. Hasta yutkundukça kasların nasıl bir tepki verdiği, kapakçığın basıncının ne seviyede olduğu bilgisayar ekranında renkli haritalar halinde görülür. Bu test sayesinde hastalığın alt tipleri belirlenir ve cerrahi işlem sırasında kas kesisinin ne kadar uzunlukta yapılması gerektiğine karar verilir.
Akalazya Şiddetini Ölçen Eckardt Skorlama Sistemi Nedir?
Doktorlar hastaların şikayetlerini dinlerken, bu şikayetlerin şiddetini objektif bir şekilde değerlendirebilmek için sayılara ihtiyaç duyarlar. Akalazya hastalarının durumunu ölçmek için en yaygın kullanılan yöntemlerden biri Eckardt Skorlama sistemidir. Bu sistem hastanın temel şikayetlerini sınıflandırarak hastalığın klinik seyrini rakamsal bir değere dönüştürür.
Değerlendirme sırasında hastanın kilo kaybı, yutma güçlüğünün sıklığı, göğüs ağrısı ve gıdaların ağza geri gelme durumu puanlanır. Şikayetlerin ağırlığına göre her bir parametreye 0 ile 3 arasında bir puan verilir. Ortaya çıkan toplam skor, hastalığın hastanın yaşam kalitesini ne kadar olumsuz etkilediğini gösterir. Tedavinin asıl hedeflerinden biri, yüksek çıkan bu skoru cerrahi müdahale sonrasında düşürmektir. Ameliyat öncesi ve sonrası alınan puanların karşılaştırılması, tedavinin hastaya ne oranda fayda sağladığını anlamak için önemli bir kılavuz görevi görür.
Göğüs Cerrahisi Tarafından Uygulanan Laparoskopik Heller Miyotomisi Nedir?
Akalazya hastalarında yemek borusunun alt ucundaki kapalı kalan kapıyı açmak için günümüzde tercih edilen en yaygın cerrahi yaklaşım Laparoskopik Heller Miyotomisi olarak adlandırılan operasyondur. Geçmiş yıllarda bu işlem karında veya göğüste çok büyük kesiler yapılarak gerçekleştirilirken, günümüzde kapalı cerrahi yöntemlerinin gelişmesiyle birlikte çok daha az travmatik bir yolla yapılabilmektedir.
İşlem tamamen genel anestezi altında, yani hasta uyutularak gerçekleştirilir. Hastanın karnında büyük yara izleri açmak yerine, sadece birkaç küçük delik kullanılarak içeriye kameralar ve ince uzun cerrahi aletler yerleştirilir. Karın içi karbondioksit gazıyla şişirilerek cerrah için net bir çalışma alanı yaratılır. Cerrah, dev ekranlardan bölgeyi yakından inceleyerek işlem yapar.
Ameliyatın asıl amacı, kasılı kalan dairesel kas tabakasını boylamasına kesmektir. Bu kesi işlemi sırasında, kasların hemen altında yer alan ve yemek borusunun iç astarını oluşturan mukoza zarının zarar görmemesine büyük özen gösterilir. Kas kesisi, mide duvarından başlayıp yemek borusu boyunca yukarı doğru ilerletilerek bölgenin rahatlaması sağlanır.
Ancak kas kesisini yapmak tek başına yeterli bir çözüm sayılmaz. Kapalı olan bu kas sistemi kesildiğinde, yutma güçlüğü büyük oranda çözülür fakat bu defa midenin kapısı tamamen aralık kalır. Bu durum mide asidinin serbestçe yemek borusuna kaçarak şiddetli reflüye neden olması riskini doğurur. Bu sorunun önüne geçebilmek için cerrahlar ameliyatın son bölümünde midenin üst kısmını alıp, kas kesisinin yapıldığı bölgenin üzerine bir nevi yama gibi sararlar (fundoplikasyon). Bu bariyer işlemi sayesinde hastanın yutkunma fonksiyonunu geri kazanması hedeflenirken, olası bir reflü şikayetinden de korunması amaçlanır.
Akalazya İçin Peroral Endoskopik Miyotomi (POEM) Hangi Durumlarda Uygulanır?
Tıptaki teknolojik ilerlemelerle birlikte akalazya tedavisinde hastanın karnında dışarıdan hiçbir kesi yapılmasına gerek kalmadan uygulanan Peroral Endoskopik Miyotomi (POEM) adı verilen bir yöntem de ortaya çıkmıştır. Bu yöntem adından da anlaşılacağı üzere tamamen ağız içinden endoskop kullanılarak yapılan bir işlemdir.
Genel anestezi altındaki hastanın ağzından endoskop cihazı ile girilerek yemek borusunun alt kısmına ulaşılır. Mukoza denilen iç örtü tabakasında küçük bir kesik açılarak yemek borusunun duvarı içinde bir tünel yaratılır. Endoskop bu tünelin içinde ilerletilerek hastalıklı olan dairesel kas tabakasına içeriden dışarıya doğru ulaşılır ve kaslar kesilerek gevşetilir. İşlem bittikten sonra tünele giriş yapılan küçük delik, özel klipsler yardımıyla kapatılır.
Bu yöntem özellikle yemek borusunun çok uzun bir bölümü boyunca şiddetli spazmların görüldüğü durumlarda (manometri testinde Tip III akalazya olarak bilinen türde) uzun bir kas kesisi yapmaya imkan verdiği için tercih edilebilir. Dışarıdan yara izi olmaması bir avantaj gibi görünse de bu yöntemin beraberinde getirdiği önemli bir durum vardır. Laparoskopik ameliyatta yapılan ve mide asidini engelleyen sarma (bariyer) işlemi POEM’de yapılamaz. Bu sebeple işlem sonrasında reflü gelişme ihtimali daha yüksektir ve hastaların uzun bir süre asit baskılayıcı mide koruyucu ilaçlar kullanması gerekebilir.
İleri Evre Akalazya Hastalarında Özefajektomi Neden Gerekli Olabilir?
Akalazya hastalığı zamanında doğru müdahale edilmediğinde, hasta sadece beslenme sorunları yaşamakla kalmaz, organın fiziksel yapısında da geri döndürülemez değişiklikler meydana gelir. Yıllar, hatta on yıllar boyunca tedavi edilmeyen durumlarda, yemek borusunun içinde sürekli biriken gıdaların ağırlığı dokuları esnetir. Bir zamanların ince, kaslı tüpü, zamanla kalınlaşmış, kıvrılmış, devasa bir torba halini alır. Tıp dilinde megaözofagus olarak bilinen bu aşamaya gelindiğinde organ bütün işlevini yitirmiş demektir.
Bu denli ilerlemiş vakalarda sadece kapakçığı kesmek (miyotomi) sorunu çözmeye yetmez. Çünkü yukarıdaki devasa torbanın içinde birikenler, aşağıda kapı açık olsa bile bir türlü mideye inemez. Hastanın sürekli olarak gıdaları akciğerine kaçırma ve ağır zatürre geçirme tehlikesi belirir. Bu tür terminal evre hastalarda son çare olarak özefajektomi adı verilen çok daha büyük bir ameliyat gündeme gelebilir. Bu işlemde fonksiyonunu tamamen yitirmiş olan yemek borusu cerrahi olarak vücuttan uzaklaştırılır. Sindirim yolunun devamını sağlamak amacıyla mide tüp şekline getirilerek yukarı çekilir ve boyun veya göğüs bölgesinde yemek borusunun kalan üst ucuna bağlanır. Bu oldukça zorlu süreç sadece çok gecikmiş durumlarda yaşamı tehdit eden riskleri ortadan kaldırmak amacıyla değerlendirilir.
Akalazya Tedavi Yöntemlerinin Karşılaştırmalı Sonuçları Nelerdir?
Hastalara tanı konduktan sonra genellikle geçici, yarı kalıcı veya daha uzun ömürlü çözümler önerilebilir. Hastaların durumuna, yaşına veya cerrahi riski kaldırıp kaldıramayacağına göre farklı seçenekler masaya yatırılır. Geçmişten bugüne uygulanan tedavi seçenekleri temel olarak şöyledir:
- Botoks enjeksiyonu
- Balonla genişletme işlemi
- Cerrahi veya endoskopik miyotomi
Botoks enjeksiyonu işlemi, kozmetik alanında da bilinen ilacın yemek borusunun alt kısmındaki kaslara endoskopi aracılığıyla zerk edilmesidir. Bu yöntem kasları geçici olarak felç edip gevşetir ve hasta birkaç ay rahat bir nefes alır. Ancak etkisi kısa sürede geçer ve işlemi sürekli tekrarlamak gerekir. Üstelik tekrarlanan iğneler o bölgedeki dokularda sertleşmelere ve yapışıklıklara neden olduğu için, daha sonra yapılması muhtemel kalıcı cerrahi ameliyatları teknik olarak çok zorlaştırır. Bu yüzden genellikle sadece yaşı çok ilerlemiş ve ameliyatı kaldıramayacak bünyedeki hastalar için bir alternatif olarak değerlendirilir.
Balon dilatasyonu adı verilen yöntemde ise o bölgeye bir balon yerleştirilip şişirilerek kasların kuvvetle yırtılması amaçlanır. Ancak bu kontrollü bir kesi olmadığı için yemek borusunda istenmeyen delinmelere yol açma ihtimali vardır. Ayrıca balon uygulamasının ardından reflü şikayetlerinin yüksek oranlarda görülebildiği ve zamanla hastalığın tekrarlama eğiliminde olduğu gözlemlenmiştir.
Cerrahi yöntemler (Laparoskopik Heller Miyotomisi), kapakçık kaslarını cerrahın göz kontrolünde belli bir uzunlukta kesmesini sağladığı ve üstüne reflü önleyici bariyer eklendiği için uzun vadede en güvenilir sonuçların alınmasına olanak tanır. Çoğu bilimsel incelemede, cerrahi tercih eden hastaların uzun dönem memnuniyet oranlarının diğer yöntemlere kıyasla daha belirgin olduğu ifade edilmektedir.
Akalazya Ameliyatı Sonrası Hastanede Neler Yaşanır?
Cerrahi müdahaleden çıkan bir hastanın iyileşme süreci, işlemler kapalı yöntemle yapıldığı için genellikle beklenenden daha konforlu geçer. Ameliyat bitip hasta servise alındıktan sonraki ilk gün genellikle vücudun dinlenmesi ve cerrahi alanın yatışması için damar yoluyla sıvı ve besin desteği verilir.
Ertesi gün, cerrahın uygun görmesi halinde yavaş yavaş ağızdan berrak sıvılar başlanabilir. Birçok hasta için ameliyatın üzerinden henüz bir gün geçmişken bir yudum suyun hiçbir yere takılmadan, ağrısız bir şekilde mideye indiğini hissetmek çok duygusal ve rahatlatıcı bir an olur. Hastanın genel durumu iyileştikçe sıvı diyetinden yumuşak gıdalara doğru dikkatli bir geçiş yapılır. Ateş, şiddetli ağrı veya başka bir komplikasyon gelişmeyen hastalar, genellikle operasyondan sonraki birkaç gün içerisinde evlerindeki istirahatlerine devam etmek üzere taburcu edilirler.
Akalazya Sonrası Beslenme Düzeninde Uzak Durulması Gerekenler Nelerdir?
Ameliyatın ardından gelen ilk haftalar, dokuların içeriden iyileşmeye devam ettiği oldukça hassas bir geçiş dönemidir. Anatomik engel kaldırılmış olsa da yemek borusunun dinlenmeye ve yeni duruma alışmaya ihtiyacı vardır. Bu sebeple hastaların bir süre püre kıvamında, yumuşak, tahriş etmeyen gıdalarla beslenmeleri gerekir.
Özellikle bu iyileşme sürecinde hastaların tüketmekten kaçınması gereken başlıca gıdalar ve içecekler şunlardır:
- Gazlı içecekler
- Koyu renkli demlenmiş çay
- Sert kahve çeşitleri
- Her türlü alkol ürünü
- Bol yağlı ve kızartılmış yiyecekler
- Acı ve yoğun baharatlı gıdalar
- Sirke
- Asit oranı yüksek narenciye suları
Bu listedeki ürünlerin kısıtlanmasının çok geçerli tıbbi sebepleri vardır. Gazlı içecekler midenin ve yemek borusunun aniden hava ile dolup şişmesine neden olarak dikişlere ve henüz iyileşmekte olan dokulara zarar verebilir. Çay, kahve, acı, alkol ve sirke gibi maddeler ise içeriklerinden dolayı hem mide asidini tetikleyerek yukarı doğru bir yanmaya neden olabilir hem de kesi bölgesindeki mukozayı tahriş ederek gereksiz ağrılara ve iyileşmede gecikmelere yol açabilir.
Sıkça sorulan sorular
Prof. Dr. Alper Fındıkcıoğlu, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olup göğüs cerrahisi ihtisasını Dr. Siyami Ersek Hastanesi’nde tamamlamıştır. Akademik kariyerine 2005 yılında Başkent Üniversitesi’nde başlamış; 2014’te doçent, 2022’de profesör unvanını almıştır. Akciğer kanseri, göğüs duvarı hastalıkları ve minimal invaziv cerrahi konularında geniş deneyime sahiptir. 2024 yılından itibaren mesleki çalışmalarını Acıbadem Hastanesi’nde sürdürmektedir.
