Pancoast Tümörü Nedir? Pancoast Tümörü Belirtileri

Pancoast tümörü, akciğerin en üst kısmındaki apikal olukta ortaya çıkan ve çevresindeki göğüs kafesi yapılarına yayılma eğilimi gösteren özel bir akciğer tümörüdür.

Pancoast tümörü belirtileri ise omuzdan başlayıp kolun iç yüzeyine vuran şiddetli ağrı, parmaklarda uyuşma, el kaslarında güç kaybı, göz kapağı düşüklüğü ve yüzün bir yarısında terleme azalmasıdır.

Solunum yollarının dış çeperinde konumlanan bu lezyonlar, öksürük veya nefes darlığı gibi klasik akciğer yakınmaları oluşturmadan doğrudan boyun kökündeki sinir ve damar ağlarını etkiler.

Göğüs cerrahisi uzmanlığı gerektiren bu klinik tabloda, boyun ve omuz kuşağındaki inatçı sızıların doğru değerlendirilmesi, erken tanı ve cerrahi planlama açısından belirleyici rol oynar.

Pancoast Tümörü Nedir ve Akciğerin Hangi Bölgesinde Gelişir?

Akciğerlerimiz göğüs kafesinin içinde aşağıda geniş bir tabana yayılırken, yukarıya yani boyun köküne doğru çıkıldıkça bir piramit gibi daralır. Akciğerin köprücük kemiğinin arkasında kalan bu en üst tepe noktasına apeks adı verilir. Akciğer dokusunun bu zirve noktasında yer alan anatomik oluktan kaynaklanan kitleler, tıp literatüründe superior sulkus tümörleri ya da daha yaygın bilinen adıyla Pancoast tümörü olarak tanımlanır. Tüm küçük hücreli dışı akciğer kanserleri incelendiğinde, bu özel yerleşimli tümörlerin yaklaşık yüzde üç ile yüzde beş arasında bir orana sahip olduğu görülür.

Bu hastalık tarihsel süreçte ilk olarak on dokuzuncu yüzyılda kolda sinir ağrısı ve boyun kökünde kitle birlikteliğiyle dikkat çekmiş, yirminci yüzyılın ilk yarısında ise radyolojik ve klinik özelliklerinin ayrıntılı biçimde tarif edilmesiyle tıp dünyasında kendi adıyla anılmaya başlanmıştır. İlerleyen yıllarda bu kitlelerin doğrudan akciğerin kendi dokusundan köken aldığının anlaşılmasıyla tablo Pancoast-Tobias sendromu olarak da adlandırılmıştır. Diğer akciğer tümörleri genellikle hava keseciklerinin veya geniş bronşların içinde büyürken, bu bölgedeki tümörler hacimsel olarak küçük olsalar bile bulundukları dar alanı hızla aşarak çevre dokulara tutunma eğilimi sergiler.

Akciğerin tepe noktasında gelişen bu tümörün komşuluk yaptığı başlıca yapılar şunlardır:

• Göğüs duvarı dış zarı
• Birinci ve ikinci kaburgalar
• Kola giden sinir ağları
• Sempatik sinir zinciri
• Köprücük kemiği altı damarları
• Sırt omurlarının üst bölümleri

Pancoast Tümörü Anatomik Olarak Hangi Yapıları Etkiler?

Akciğerin zirve noktası ile boyun kökü arasındaki geçiş bölgesi, vücudun en yoğun kavşak noktalarından biridir. Göğüs kafesinin en üst girişini oluşturan bu dar boğazdan bir yandan beyne ve kollara giden ana damarlar geçerken, diğer yandan boyun omurlarından çıkıp parmak uçlarına kadar uzanan kalın sinir kabloları ilerler. Bir kitlenin bu sınıflandırma içinde değerlendirilebilmesi için birinci kaburgaya veya daha yukarıdaki apikal göğüs duvarı elemanlarına radyolojik ya da hücresel düzeyde ulaşmış olması beklenir.

Göğüs cerrahisi pratiğinde bu karmaşık bölge, ameliyat planlamasını doğru yapabilmek ve hastanın şikayetlerini anlayabilmek adına ön, orta ve arka olmak üzere üç ayrı bölmede incelenir. Ön bölmede köprücük kemiğinin hemen arkasından geçen büyük toplardamarlar ve nefes alıp vermemizi sağlayan diyafram kasının siniri yer alır. Orta bölmede boyun kaslarının arasındaki dar aralıktan geçen ana atardamar ile kol sinir ağının alt gövdesi bulunur. Arka bölmede ise omurga kemikleri, kaburgaların omurgayla birleştiği eklem yerleri ve otonom sinir sistemine ait düğümler konumlanır. Tümörün hangi yöne doğru büyüdüğü, hastada hangi klinik bulguların ortaya çıkacağını doğrudan belirler.

Bu anatomik bölmelerde tümörün baskı yapabileceği temel unsurlar şunlardır:

• Subklavyen toplardamar ve atardamar
• Boyun toplardamar yapıları
• Diyaframı çalıştıran frenik sinir
• Brakiyal pleksus alt kökleri
• Stellat ganglion sinir düğümü
• Torasik omurga gövdeleri

Pancoast Tümörü Hücresel Tipleri ve Özellikleri Nelerdir?

Akciğerin tepe noktasında saptanan kitlelerin patolojik incelemesinde büyük çoğunlukla küçük hücreli dışı akciğer karsinomu grubuna ait hücreler görülür. Geçmiş dönemlerde yapılan tıbbi gözlemlerde yassı epitel hücreli yani skuamöz hücreli karsinomlar daha ön planda yer alırken, günümüzdeki klinik serilerde adenokarsinom tipi en sık karşılaşılan hücresel yapı haline gelmiştir. Skuamöz hücreli karsinom ise sıklık açısından ikinci sırada yer alır. Her iki alt tip de benzer şekilde göğüs duvarına ve komşu sinir dokularına doğru ilerleme davranışı gösterebilir.

Küçük hücreli akciğer karsinomunun akciğerin bu en üst oluğunda görülmesi ise oldukça nadirdir. Hücresel tipin ne olduğu, göğüs cerrahisinin ve onkoloji uzmanlarının çizeceği yol haritasını belirleyen temel unsurlardan biridir. Çünkü küçük hücreli dışı tümörlerde ilaç ve ışın tedavileriyle birlikte cerrahi olarak kitlenin çıkarılması ön planda tutulurken, nadir görülen küçük hücreli tipte ameliyat yerine doğrudan ilaç ve radyoterapi protokolleri tercih edilir. Bu nedenle kitle saptandığında yalnızca yerine bakmak yeterli olmaz, hücre tipinin doku örneğiyle netleştirilmesi gerekir.

Akciğer apeksinde görülebilen hücresel tümör tipleri ve klinik yaklaşımlar şunlardır:

• Adenokarsinom alt tipi
• Skuamöz hücreli karsinom
• Büyük hücreli karsinom
• Nadir görülen küçük hücreli karsinom
• Cerrahiye uygun hücresel formlar
• İlaç ve ışın tedavisine duyarlı tipler

Pancoast Tümörü Belirtileri Neden Klasik Akciğer Kanserinden Farklıdır?

Hastaların ve hasta yakınlarının tanı sürecinde en çok şaşırdığı konuların başında, akciğerde bir kitle olmasına rağmen kişinin uzun süre öksürmemesi veya nefes darlığı çekmemesi gelir. Klasik akciğer tümörleri genellikle ana soluk borusuna yakın büyük hava yollarında geliştiği için erken dönemde öksürük, hırıltı veya kanlı balgam gibi solunum sistemi uyarıları verir. Oysa akciğerin en üst ucunda yerleşen kitleler merkezi hava yollarından oldukça uzakta, akciğerin en dış çeperinde büyümeye başlar. Hava yollarını tıkamadıkları için de uzun bir süre boyunca solunumla ilgili herhangi bir şikayet yaratmazlar.

Solunum yakınmalarının bulunmaması, hastalığın ilk aşamada çok farklı branşların ilgi alanına girmesine yol açar. Omuz ve kol ağrısı çeken bir kişi doğal olarak bir akciğer hastalığından şüphelenmez ve ilk olarak ortopedi, fizik tedavi veya nöroloji polikliniklerine başvurur. Şikayetler çoğu zaman günlük hayatta sık rastlanan kas ve iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla benzerlik gösterir. Bu durum gerçek kaynağın anlaşılmasını ortalama altı ile on ay arasında geciktirebilir. İnatçı ağrıların altında yatan asıl nedenin akciğerin tepe noktasındaki bir kitle olduğu genellikle ağrıların standart tedavilere yanıt vermemesi üzerine yapılan ileri incelemelerle anlaşılır.

İlk aşamada bu tablo ile sıklıkla karıştırılabilen başlıca rahatsızlıklar şunlardır:

• Boyun fıtığı
• Omuz kas yırtıkları
• Omuz sıkışma sendromu
• Kireçlenme ve eklem romatizmaları
• Kürek kemiği çevresi kas spazmları
• Kolda sinir sıkışması tabloları

İlk Dönemde Görülen Pancoast Tümörü Belirtileri Nelerdir?

Klinik sürecin başlangıcında hastaların günlük yaşamını zorlaştıran en belirgin yakınma omuz ve kürek kemiği çevresinde başlayan ağrıdır. Akciğerin üst sınırını aşan kitle, göğüs kafesinin iç zarını, kaburgaları ve boyundan kola uzanan sinir ağının alt dallarını uyarmaya başladığında bu ağrı ortaya çıkar. Başlangıçta hafif bir sızı veya omuz tutulması gibi hissedilen bu durum haftalar ilerledikçe şiddetini artırır. Ağrı genellikle omuzun arka kısmından ve kürek kemiğinin üst kenarından başlayarak kolun iç yüzeyi boyunca dirseğe, oradan da ön kola ve elin yüzük ile serçe parmaklarına doğru yayılır.

Sinir dokusunun etkilenmesinden kaynaklanan bu ağrı, sıradan bir kas ağrısından farklı olarak yanıcı, batıcı veya elektrik çarpmasına benzer nöropatik bir karakter taşır. Hastalar genellikle gündüzleri dikkatleri dağıldığında ağrıyı bir miktar tolere edebilseler de gece yatağa girdiklerinde ağrının şiddetlendiğini ve uykudan uyandırdığını ifade ederler. Dinlenmekle hafiflemeyen ve evde kullanılan ağrı kesici ilaçlara direnç gösteren bu ağrı, hastanın ağrıyan kolunu diğer eliyle destekleyerek taşımasına neden olabilir. Kaburgaların etkilenmesiyle birlikte sırtın üst kısmında dokunmakla artan derin bir kemik sızısı da tabloya eşlik edebilir.

Erken dönemde hastaların en sık tarif ettiği ağrı kaynaklı yakınmalar şunlardır:

• Omuz başında inatçı sızı
• Kürek kemiği arkasına vuran ağrı
• Kolun iç yüzüne yayılan yanma hissi
• Gece uykudan uyandıran kol ağrısı
• Göğüs duvarı üst kısmında hassasiyet
• Standart ağrı kesicilere dirençli yakınmalar

Sinir Baskısına Bağlı İlerleyen Pancoast Tümörü Belirtileri Nelerdir?

Kitle boyundan çıkıp kola giden brakiyal pleksus sinir ağının alt köklerine, özellikle sekizinci boyun ve birinci sırt sinir köklerine olan baskısını artırdığında ağrıya ek olarak sinir iletim kusurları gelişmeye başlar. Bu sinir kökleri kolun iç kısmının duyusunu almanın yanı sıra elin ince hareketlerini yöneten küçük kasların çalışmasını sağlar. Sinir lifleri üzerindeki baskı devam ettikçe hastalar önce parmak uçlarında, özellikle serçe ve yüzük parmaklarında karıncalanma, uyuşma ve dokunma hissinde azalma fark ederler.

Süreç ilerledikçe duyusal yakınmalara kas güçsüzlüğü eklenir. Kişi günlük hayatta kolayca yaptığı ince işlerde zorlanmaya başlar. Gömlek düğmesi iliklemek, anahtarla kapı açmak, yazı yazmak veya bir çay bardağını sıkıca kavramak güçleşebilir. El kaslarının sinirsel uyarımı azaldığı için zamanla avuç içindeki ve parmak aralarındaki küçük kaslarda incelme yani kas erimesi gözlemlenebilir. Hasta parmaklarını birbirinden ayırma veya birleştirme hareketlerinde eski gücünü bulamadığını hisseder. Bu nörolojik bulgular, tümörün sinir kökleriyle yakın temas içinde olduğunun önemli klinik işaretleridir.

Sinir köklerinin etkilenmesiyle el ve kolda ortaya çıkan başlıca bulgular şunlardır:

• Yüzük ve serçe parmakta uyuşma
• Kolun iç yüzeyinde his azalması
• El parmaklarında karıncalanma
• İnce motor becerilerde zayıflama
• Eşyaları kavrama gücünde düşüş
• El içindeki küçük kaslarda incelme

Horner Sendromu Kaynaklı Pancoast Tümörü Belirtileri Nelerdir?

Akciğerin tepe noktasının arka bölmesinde, omurganın hemen iki yanında yukarıya doğru uzanan sempatik sinir zinciri ve stellat ganglion adı verilen önemli bir sinir merkezi bulunur. Bu otonom sinir ağı, bizim irademiz dışında çalışan göz bebeği açıklığını, üst göz kapağının duruşunu ve yüz bölgesindeki terleme fonksiyonunu düzenler. Kitle arka bölmeye doğru genişleyip bu sempatik sinir zincirini etkilediğinde, tıp dilinde Claude Bernard-Horner sendromu olarak bilinen oldukça karakteristik bir klinik tablo gelişir.

Bu sendrom ortaya çıktığında, akciğerdeki kitlenin bulunduğu vücut yarısı ile aynı taraftaki gözde ve yüz yarısında dikkat çekici değişiklikler meydana gelir. İlgili taraftaki üst göz kapağında hafif bir düşüklük oluşur ve o göz diğerine göre daha kısık görünür. Aynı gözün bebeği, ortamdaki ışık miktarından bağımsız olarak diğer göz bebeğine kıyasla daha küçüktür ve karanlıkta genişleme yeteneği azalmıştır. Ayrıca göz küresi hafifçe geriye doğru çökük durabilir. Bunlara ek olarak hastanın yüzünün ve boynunun o yarısında sıcak havalarda veya efor sırasında terleme olmadığı fark edilir. Omuz ve kol ağrısı çeken bir hastada göz kapağı düşüklüğünün belirmesi, hekimi doğrudan akciğerin tepe noktasını incelemeye yönlendiren önemli bir bulgudur.

Horner sendromu kapsamında yüz ve gözde izlenen başlıca değişiklikler şunlardır:

• Tek taraflı üst göz kapağı düşüklüğü
• Göz bebeğinde belirgin küçülme
• Göz küresinin hafifçe içe çökmesi
• Yüzün bir yarısında terleme kaybı
• Boyun bölgesinde tek taraflı kuruluk
• Işık değişimine zayıf göz bebeği yanıtı

Damar Tutulumuna İşaret Eden Pancoast Tümörü Belirtileri Nelerdir?

Akciğerin tepe noktasındaki kitle arka bölmedeki sinirler yerine ön bölmedeki yapılara doğru büyüdüğünde, bu kez kan damarlarıyla ilgili bulgular ön plana çıkar. Ön bölmede koldan ve boyundan gelen kirli kanı kalbe taşıyan subklavyen ve juguler toplardamarlar yer alır. Toplardamarların duvarları atardamarlara göre daha ince ve esnek olduğu için dışarıdan gelen bir baskıdan veya tümör tutulumundan daha kolay etkilenir. Damar lümeni daraldığında koldan kalbe dönmesi gereken kan akışı yavaşlar ve geride göllenmeye başlar.

Kan dönüşünün zorlaşmasıyla birlikte tümörün bulunduğu taraftaki kolda ve omuz çevresinde gözle görülür bir şişlik yani ödem gelişir. Hastalar yüzüklerinin veya saatlerinin kolunu sıktığını, kolun diğerine göre kalınlaştığını ve ağırlaştığını fark edebilirler. Toplardamar içindeki basıncın artması cilt renginde hafif morumsu veya mavimsi bir değişime yol açabilir. Vücut bu tıkanıklığı aşabilmek için göğüs duvarının üst kısmında ve omuz başında cilt altındaki ince yan damarları genişletir ve bu damarlar dışarıdan belirgin hale gelir. Ayrıca aynı bölgeden geçen frenik sinirin etkilenmesi, diyafram kasının yükselmesine ve efor sırasında nefesin daha çabuk kesilmesine neden olabilir.

Ön bölmedeki damar ve sinir yapılarının etkilenmesiyle görülen belirtiler şunlardır:

• Etkilenen kolda belirgin şişlik
• El ve parmaklarda ödem
• Kol cildinde morumsu renk değişimi
• Omuz ve göğüs üzerinde belirginleşen damarlar
• Kolda dolgunluk ve ağırlık hissi
• Diyafram yükselmesine bağlı solunum güçlüğü

Pancoast Tümörü Tanısında Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Omuz ve kol ağrısıyla başvuran hastalarda doğru tanıya ulaşabilmek için radyolojik görüntüleme yöntemlerinin basamaklı ve özenli bir şekilde kullanılması gerekir. İlk başvuruda sıklıkla çekilen standart akciğer röntgenleri, bu bölgedeki kitleleri göstermekte her zaman yeterli olmayabilir. Çünkü akciğerin en üst noktası, köprücük kemiği ve birinci kaburganın yoğun kemik gölgeleri arkasında gizlenir. Küçük boyutlu kitleler veya sadece akciğer zarında hafif bir kalınlaşma şeklinde başlayan lezyonlar röntgende kolaylıkla gözden kaçabilir. Bu nedenle klinik şüphe varlığında ilk aşamada bilgisayarlı tomografi incelemesine başvurulur.

Toraks bilgisayarlı tomografisi, kitlenin akciğer dokusu içindeki derinliğini, birinci ve ikinci kaburgalarda kemik erimesi yapıp yapmadığını ve omurga kemikleriyle olan ilişkisini ayrıntılı biçimde gösterir. Ancak göğüs cerrahisi açısından ameliyat planlamasının yapılabilmesi için tomografinin yanı sıra manyetik rezonans görüntüleme यानी MRG incelemesi büyük önem taşır. MRG, yumuşak dokuları, kol sinir ağını, damar duvarlarını ve omurilik kanalını tomografiden daha net bir şekilde haritalandırır. Hastalığın vücudun diğer bölgelerine veya lenf bezlerine yayılıp yayılmadığını değerlendirmek amacıyla da tüm vücut PET-BT taraması ve beyin dokusunu kontrol etmek için ilaçlı kranial MRG çekilir.

Tanı ve haritalama sürecinde yararlanılan başlıca radyolojik görüntüleme yöntemleri şunlardır:

• Standart arka-ön akciğer grafisi
• İlaçlı toraks bilgisayarlı tomografisi
• Boyun ve torasik giriş MRG incelemesi
• Tüm vücut PET-BT taraması
• Kontrastlı beyin MRG görüntülemesi
• Damar yapısını gösteren anjiyografik çekimler

Pancoast Tümörü Evrelemesi ve Biyopsi Süreci Nasıl Yürütülür?

Görüntüleme yöntemleriyle akciğerin tepe noktasında bir kitle tespit edildiğinde, tedaviye başlamadan önce bu dokudan örnek alınarak hücresel tanının patolojik olarak doğrulanması gerekir. Klasik akciğer kitlelerinde sıkça kullanılan ve ağızdan kameralı ince bir boruyla soluk borusuna girilerek yapılan bronkoskopi işlemi, bu tümörlerde çoğu zaman yeterli sonuç vermez. Kitle akciğerin en uç ve dış kısmında yer aldığı için bronkoskopun o noktaya ulaşması oldukça güçtür. Bunun yerine göğüs cerrahisi ve girişimsel radyoloji ekiplerinin en sık tercih ettiği yöntem bilgisayarlı tomografi kılavuzluğunda göğüs duvarından ince bir biyopsi iğnesiyle girilerek yapılan Tru-Cut doku biyopsisidir.

Doku tanısı konulduktan sonra, cerrahi tedavinin başarısını belirleyen en kritik adım göğüs boşluğunun orta kısmında yani mediasten bölgesinde yer alan lenf bezlerinin durumunu incelemektir. PET-BT filminde bu lenf bezlerinde tutulum görünmese dahi, ameliyat öncesinde soluk borusu içinden ultrason eşliğinde yapılan EBUS-TBNA yöntemi veya boyun altından küçük bir kesiyle girilen mediastinoskopi işlemi ile lenf bezlerinden örnek alınması standart bir yaklaşımdır. Hastalığın TNM evrelemesinde T3 ve seçilmiş T4 evresindeki kitleler cerrahiye uygun görülürken, göğüs ortası lenf bezlerinde yayılım saptanması veya uzak organ metastazı bulunması durumunda ameliyat yerine ilaç ve ışın tedavileri ön plana çıkar.

Doku tanısı ve cerrahi evreleme aşamasında uygulanan temel işlemler şunlardır:

• Tomografi eşliğinde iğne biyopsisi
• Supraklaviküler lenf bezi biyopsisi
• EBUS-TBNA ile lenf bezi örneklemesi
• Servikal mediastinoskopi girişimi
• T3 ve T4 yerel yayılım değerlendirmesi
• Mediastinal lenf nodu haritalaması

Pancoast Tümörü Tedavisinde Ameliyat Öncesi Hazırlık Nasıl Yapılır?

Geçmiş yıllarda bu bölge tümörlerinde yalnızca tek başına cerrahi veya tek başına radyoterapi uygulandığında, bölgenin darlığı nedeniyle geride mikroskobik hücrelerin kalabildiği ve hastalığın aynı yerde tekrarlayabildiği görülüyordu. Günümüzde ise göğüs cerrahisi, tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi uzmanlarının birlikte yürüttüğü çok yönlü yani multimodal tedavi yaklaşımı standart olarak kabul görmektedir. Genel sağlık durumu uygun olan ve lenf bezi yayılımı bulunmayan hastalarda tedaviye doğrudan ameliyatla başlanmaz; öncesinde indüksiyon kemoradyoterapisi adı verilen bir hazırlık tedavisi uygulanır.

Bu hazırlık sürecinde hastaya genellikle iki kür kemoterapi ilacı verilirken, aynı dönemde tümörün bulunduğu tepe noktasına odaklanmış radyoterapi yani ışın tedavisi uygulanır. Eş zamanlı yürütülen bu tedavinin temel amacı, ameliyat öncesinde kitleyi küçültmek, tümörün damar ve sinirlerin etrafındaki mikroskobik uzantılarını temizlemek ve dokuların sınırlarını daha belirgin hale getirmektir. Bu sayede cerrah ameliyata girdiğinde kitleyi etrafındaki sağlam dokularla birlikte geride tümör hücresi bırakmadan çıkarma şansını önemli ölçüde artırır. İndüksiyon tedavisi tamamlandıktan sonra dokuların kendini toparlaması için yaklaşık üç ile beş hafta beklenir ve yeniden çekilen filmlerle ameliyat günü planlanır.

Ameliyat öncesi uygulanan indüksiyon tedavisinin sağladığı başlıca katkılar şunlardır:

• Tümör hacminde belirgin küçülme
• Mikroskobik tümör uzantılarının temizlenmesi
• Damar ve sinir sınırlarının rahatlaması
• Temiz cerrahi sınır elde etme oranı
• Hücresel düzeyde patolojik yanıt imkanı
• Bölgesel tekrarlama riskinin azaltılması

Pancoast Tümörü Ameliyatında Hangi Göğüs Cerrahisi Yaklaşımları Uygulanır?

İndüksiyon tedavisinin ardından yapılan kontrol değerlendirmelerinde hastalığın ilerlemediği ve hastanın solunum kapasitesinin yeterli olduğu görüldüğünde cerrahi aşamaya geçilir. Göğüs cerrahisinde bu operasyonların temel prensibi, yalnızca kitlenin kendisini sıyırıp almak değil tümörün kaynaklandığı akciğerin üst lobunu anatomik olarak bütünüyle çıkarmak ve tümörün tutunduğu birinci, ikinci veya üçüncü kaburgaları, ilgili kasları ve etkilenen sinir dalını tek bir blok halinde uzaklaştırmaktır. Amaç çıkarılan parçanın sınırlarında mikroskobik düzeyde dahi tümör hücresi kalmamasını yani temiz cerrahi sınırı sağlamaktır.

Cerrahın ameliyatta hangi kesi ve yaklaşımı kullanacağı, tümörün tepe noktasındaki hangi bölmeyi etkilediğine göre seçilir. Arka bölmede yerleşen, kaburgaların arka kısmını ve sinir köklerini tutan ancak ön taraftaki damarlara uzanmayan kitlelerde kürek kemiğinin arkasından yapılan Shaw-Paulson yaklaşımı tercih edilir. Kitle ön bölmedeki ana atardamar veya toplardamarları tutmuşsa, boyun ve göğüs ön duvarından girilen Dartevelle yaklaşımı veya köprücük kemiğini koruyarak göğüs kemiğinin üst kısmından açılan Grunenwald modifikasyonu uygulanır; gerekirse tutulan damar çıkarılarak yerine suni damar yerleştirilir. Uygun vakalarda ise kapalı kamera yöntemleri olan VATS veya robotik cerrahi ile küçük açık kesilerin birleştirildiği hibrid yaklaşımlar kullanılarak hastanın daha konforlu iyileşmesi desteklenir.

Göğüs cerrahisinde tümörün yerleşimine göre başvurulan başlıca operatif yöntemler şunlardır:

• Anatomik üst lobektomi işlemi
• Göğüs duvarı ile birlikte blok rezeksiyon
• Shaw-Paulson arka torakotomi yaklaşımı
• Dartevelle ön transservikal yaklaşımı
• Köprücük kemiğini koruyan Grunenwald tekniği
• VATS ve RATS destekli hibrid cerrahi

Pancoast Tümörü Cerrahisi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Akciğerin üst lobunun ve göğüs duvarının bir kısmının çıkarıldığı bu operasyonlar, göğüs cerrahisinin kapsamlı girişimleri arasında yer alır. Ameliyat sırasında kaburgaların çıkarılmasıyla oluşan göğüs duvarı boşluğu, solunum mekaniğinin bozulmaması ve iç organların korunması amacıyla özel cerrahi yamalar veya plaklarla onarılır. Operasyon sonrasında hastalar ilk günlerini yakın takip amacıyla yoğun bakım ünitesinde geçirirler. Bu dönemde ameliyat öncesi alınan ilaç ve ışın tedavilerinin akciğerde yarattığı hassasiyet nedeniyle solunum fizyoterapisi, öksürük egzersizleri ve etkin ağrı kontrolü büyük bir titizlikle yürütülür.

Cerrahi sırasında tümörün temiz sınırlarla çıkarılabilmesi için birinci sırt sinir kökünün feda edilmesi gerekmişse, hastanın elindeki küçük kaslarda bir miktar güç kaybı kalabilir; sempatik sinir zinciri alınmışsa göz kapağı düşüklüğü devam edebilir. Omurga yakını çalışmalarda omurilik zarında oluşabilecek sıvı kaçakları, göğüs boşluğunda kan veya lenf sıvısı birikimi ve akciğerde balgam birikmesine bağlı sönmeler, cerrahi ekibin ameliyat sonrası dönemde yakından izleyip yönettiği durumlardır. Tümörün temiz sınırlarla çıkarılabildiği ve lenf bezi yayılımının olmadığı hastalarda uzun dönem yaşam beklentisi ve hastalık kontrolü oldukça yüz güldürücü seviyelere ulaşmaktadır.

Ameliyat sonrası takip ve iyileşme sürecinde odaklanılan başlıca unsurlar şunlardır:

• Göğüs duvarı stabilitesinin korunması
• Yoğun solunum ve öksürük egzersizleri
• Etkin bölgesel ağrı yönetimi
• El ve kol fonksiyonlarının rehabilitasyonu
• Patoloji sonucuna göre konsey değerlendirmesi
• Düzenli aralıklarla radyolojik kontrol

Pancoast Tümörü Belirtileri Görülürse Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Akciğerin tepe noktasında gelişen tümörlerin yönetiminde en değerli kazanım, hastalığın çevre damar ve sinir yapılarını derinlemesine sarmadan önce fark edilmesidir. Solunum sistemi yakınmalarının bulunmaması kişiyi yanıltmamalıdır. Özellikle uzun yıllar tütün ürünleri kullanmış olan orta ve ileri yaştaki bireylerde ortaya çıkan ve haftalarca geçmeyen omuz, kürek kemiği ve kol ağrıları dikkatle değerlendirilmelidir. Ağrının gece saatlerinde artması, dinlenmekle geçmemesi ve fizik tedavi ya da ağrı kesicilere rağmen ilerlemesi önemli bir uyarı niteliği taşır.

Bu ağrılara kolun iç yüzünde uyuşma, serçe ve yüzük parmaklarda karıncalanma, el kaslarında güçsüzlük, tek taraflı göz kapağı düşüklüğü veya kolda şişlik gibi bulgulardan herhangi birinin eklenmesi durumunda zaman kaybetmeden bir göğüs cerrahisi veya göğüs hastalıkları uzmanına başvurulması önerilir. Modern görüntüleme teknikleri, ileri biyopsi yöntemleri ve göğüs cerrahisinin liderliğinde medikal onkoloji ile radyasyon onkolojisinin yürüttüğü konsey kararları sayesinde, erken evrede yakalanan hastalarda kapsamlı tedavi planlamaları yapılarak hastanın yaşam süresi ve kalitesi önemli ölçüde korunabilmektedir.

Vakit kaybetmeden tıbbi değerlendirme gerektiren başlıca uyarıcı işaretler şunlardır:

• Üç haftayı aşan omuz ve kürek kemiği ağrısı
• Gece uykudan uyandıran kol sızısı
• Kolun iç yüzünden parmaklara yayılan uyuşma
• El kaslarında güç kaybı ve incelme
• Tek taraflı göz kapağı düşüklüğü
• Kolda açıklanamayan şişlik ve renk değişimi

Sıkça sorulan sorular