VATS Ameliyatı Nedir? Kapalı Akciğer Cerrahisi

VATS ameliyatı (Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi), göğüs boşluğundaki hastalıkların tanı ve tedavisinde uygulanan endoskopik, yani kapalı akciğer cerrahisi yöntemidir. Göğüs kafesi bütünlüğü korunarak kaburgalar arasından açılan milimetrik kesilerden kamera yardımıyla gerçekleştirilen minimal invaziv bir operasyondur.

Göğüs cerrahisi uzmanlarının sıklıkla başvurduğu bu modern yaklaşımda cerrahi müdahale, cilde büyük kesiler atılmadan doğrudan yüksek çözünürlüklü ekran kılavuzluğunda yürütülür. İnce optik sistemler, göğüs içi yapıların yakından ve net görülmesine olanak tanır.

Operasyon sırasında sağlıklı dokuların korunması, ameliyat sonrası toparlanma döneminin oldukça konforlu geçmesini destekler. Fiziksel travmanın azalması, hastaların solunum kapasitesini koruyarak günlük yaşama dönüşünü hızlandırır.

Cerrahi başarıyı hasta konforuyla birleştiren kapalı akciğer ameliyatları, güncel tıp pratiğinde güvenilir ve öncelikli bir standart olarak kabul edilmektedir.

VATS Ameliyatı (Kapalı Akciğer Cerrahisi) Nasıl Uygulanır?

Göğüs kafesi, kalp ve akciğerler gibi hayati organları koruyan esnek ama bir o kadar da sağlam bir kemik ve kas çatısından oluşur. Geleneksel cerrahi anlayışta bu çatıya ulaşmak için büyük kesiler yapılması gerekirken, kapalı akciğer cerrahisinde temel felsefe dokuya saygı göstererek göğüs duvarının doğal yapısını korumaktır. Operasyon süreci, anestezi ve cerrahi ekibin uyumlu hazırlığıyla başlar. Hastaya genel anestezi verildikten sonra, müdahale edilecek akciğer üstte kalacak şekilde hastaya yan yatış pozisyonu verilir. Bu pozisyon, kaburgalar arasındaki mesafenin doğal olarak biraz daha açılmasına ve cerrahın göğüs boşluğuna rahat ulaşmasına yardımcı olur.

Kapalı ameliyatların çoğunda çift lümenli tüp adı verilen özel bir solunum borusu kullanılır. Bu özel tüp sayesinde, ameliyat sırasında sağlam olan akciğer nefes alıp vermeye devam ederken, işlem yapılacak taraftaki akciğerin havası kontrollü bir şekilde indirilir. Sönen akciğer göğüs boşluğu içinde küçülür ve cerrahın kalp, ana damarlar ve bronşlar çevresinde güvenli bir şekilde çalışabilmesi için geniş bir hareket alanı bırakır. Ardından göğüs duvarında açılan bir veya birkaç küçük kesiden içeriye kamera ve ince uçlu cerrahi aletler gönderilir. Cerrah, göğüs boşluğunun içini dev ekranlardan büyütülmüş olarak izleyerek hastalıklı dokuyu ayırır ve özel koruyucu bir torba içinde dışarı çıkarır.

Kapalı akciğer cerrahisi sürecinin temel uygulama aşamaları şunlardır:

• Genel anestezi hazırlığı yapılması
• Hastaya yan yatış pozisyonu verilmesi
• Çift lümenli tüp ile tek akciğer solunumuna geçilmesi
• Göğüs duvarında küçük giriş kesilerinin açılması
• Yüksek çözünürlüklü endoskopik kameranın yerleştirilmesi
• Ekran kılavuzluğunda hastalıklı dokunun ayrılması
• Göğüs tüpü yerleştirilerek işlemin sonlandırılması

Kapalı Akciğer Cerrahisi (VATS Ameliyatı) İle Açık Cerrahi Arasındaki Farklar Nelerdir?

Geleneksel açık göğüs ameliyatları, yani tıbbi adıyla torakotomi girişimleri, göğüs kafesinin yan ve arka kısmında yaklaşık on beş ile yirmi beş santimetre uzunluğunda geniş bir kesi yapılmasını gerektirir. Bu işlem sırasında cerrahın içeriye ulaşabilmesi için sırt ve yan göğüs duvarında yer alan geniş solunum kaslarının enine kesilmesi gerekir. Kaslar geçildikten sonra ise kaburgaların arasına metalden yapılmış mekanik ayırıcı aletler yerleştirilir ve kaburgalar birbirinden uzaklaştırılarak çalışma alanı oluşturulur. Kaburgaların bu şekilde gerilmesi, her kaburganın hemen alt kenarında uzanan hassas sinirlerin baskı altında kalmasına ve kemik zarlarında zorlanmalara yol açar.

Kapalı cerrahi yöntemde ise göğüs duvarının bu anatomik bütünlüğü bozulmaz. Büyük kas grupları kesilmediği ve kaburgaları zorla ayıran metal aletler kullanılmadığı için, hastanın ameliyat sonrasında nefes alıp verirken göğüs kafesini genişletme yeteneği büyük oranda korunur. Açık ameliyat sonrasında hastalar ağrı nedeniyle derin nefes almaktan veya öksürmekten çekinirken, kapalı yöntemle ameliyat edilen kişiler çok daha rahat nefes egzersizi yapabilir. Ayrıca vücuttaki kesi boyutunun küçülmesi, ameliyat sırasındaki kan kaybını azaltır ve hastanın hem hastanede yatış süresini hem de iş ve sosyal yaşamına dönüş sürecini belirgin biçimde kısaltır.

Açık ameliyatlara kıyasla kapalı yöntemin öne çıkan farkları aşağıdaki gibidir:

• Oldukça küçük cilt kesileri
• Ana solunum kaslarının korunması
• Metal kaburga ayırıcıların kullanılmaması
• Kaburgalar arası sinir baskısının azalması
• Ameliyat sonrası ağrı düzeyinin düşmesi
• Hastanede kalış süresinin kısalması
• Günlük yaşama daha hızlı dönüş

VATS Ameliyatı (Kapalı Akciğer Cerrahisi) Hangi Teknolojik Donanımlarla Yapılır?

Küçük bir giriş deliğinden girerek kalp ve ana akciğer damarları gibi hayati yapıların milimetrelerle ölçülen komşuluğunda çalışabilmek, gelişmiş teknolojik ekipmanların varlığıyla mümkün olur. İşlemin gözü konumunda olan torakoskoplar, beş veya on milimetre çapında ince optik kameralardır. Bu kameraların uç kısımları düz değil otuz veya kırk beş derecelik açılara sahiptir. Bu açılı yapı sayesinde cerrah, göğüs boşluğu içinde sadece karşısını değil dokuların arka kısımlarını ve kör noktaları da rahatlıkla görebilir. Dört K ve ultra yüksek çözünürlüklü ekranlara aktarılan görüntüler, dokuları normal boyutlarından defalarca büyüterek en ince kılcal damarların bile seçilmesine olanak tanır.

Görüntüleme sistemlerinde bulunan soğuk ışık kaynakları, göğüs boşluğunu dokuları ısıtmadan aydınlatır. İleri teknolojiye sahip optik ünitelerde ayrıca indosiyanin yeşili adı verilen özel bir boya maddesiyle çalışan florosan görüntüleme kılavuzluğu bulunur. Damardan verilen bu madde ve özel kamera filtresi sayesinde, akciğerin hangi bölümlerinin kanlandığı, çıkarılacak olan segmentin sınırları ve lenf bezlerinin drenaj yolları ameliyat sırasında renk farkıyla net olarak ayırt edilir. Damarların ve bronşların kesilip kapatılması aşamasında ise aynı anda üç ila altı sıra titanyum zımba atan ve ortasını kesen endostapler cihazları kullanılır. İnce doku ayrımında ise çevre dokulara ısı yayılımını sınırlayan ultrasonik kesiciler ve damar mühürleme sistemleri güvenli bir cerrahi ortam yaratır.

Ameliyat sırasında cerraha yardımcı olan başlıca teknolojik donanımlar şunlardır:

• Ultra yüksek çözünürlüklü endoskopik kameralar
• Otuz ve kırk beş derecelik açılı optik lensler
• Soğuk ışık kaynakları
• Florosan görüntüleme kılavuzluk sistemleri
• Çok sıralı titanyum zımba cihazları
• Ultrasonik enerji kesicileri
• Elektrotermal damar mühürleme aletleri

Kapalı Akciğer Cerrahisi (VATS Ameliyatı) Kendi İçinde Hangi Yöntemlere Ayrılır?

Kapalı göğüs cerrahisi teknikleri, yıllar içinde cerrahi tecrübenin artması ve el aletlerinin incelmesiyle birlikte hastanın durumuna ve hastalığın yapısına göre çeşitlenmiştir. Klasik olarak uygulanan çok portlu yöntemde göğüs boşluğuna ulaşmak için iki ila dört adet küçük giriş deliği açılır. Genellikle yedinci veya sekizinci kaburga aralığından kamera yerleştirilirken, dördüncü veya beşinci kaburga aralıklarının ön ve arka hatlarından tutucu aletler, doku ayırıcılar ve zımba cihazları ilerletilir. Bu yerleşim düzeni, cerraha içeride üçgenleme yapma ve dokuyu farklı açılardan kavrama kolaylığı sunar. Bununla birlikte birden fazla kaburga aralığının kullanılması, birden fazla sinirin cerrahi aletlerle temas etmesine neden olabilir.

Teknolojinin ve cerrahi pratiğin ulaştığı güncel aşamalardan biri ise tek portlu, yani uniportal kapalı cerrahidir. Bu yaklaşımda bütün ameliyat, koltuk altı bölgesinde tek bir kaburga aralığından açılan üç ila dört santimetrelik tek bir kesi üzerinden gerçekleştirilir. Tanı amaçlı basit işlemlerde bu kesi boyutu bir küsur santimetreye kadar düşebilir. Kamera ve tüm çalışma aletleri aynı küçük açıklıktan birbirine paralel olarak içeriye gönderilir. Bu dizilim, cerrahın ameliyat sahasına tıpkı açık cerrahide olduğu gibi yukarıdan aşağıya doğru doğal bir derinlik algısıyla bakmasını sağlar. Sadece tek bir kaburga aralığı kullanıldığı için diğer kaburgalar arası sinirler korunur ve ameliyat sonrası uzun süreli uyuşukluk veya sızı tarzındaki sinir ağrıları yaklaşık yüzde seksen oranında azalır.

Günümüzde uygulanan başlıca kapalı göğüs cerrahisi yaklaşımları aşağıdaki gibidir:

• Çok portlu klasik kapalı cerrahi
• İki portlu torakoskopik yaklaşım
• Tek kesiden yapılan uniportal cerrahi
• Tanısal amaçlı mikro port girişimleri
• Koltuk altı gizli kesi uygulamaları
• Entübasyonsuz uyanık kapalı cerrahi

Uyanık VATS Ameliyatı (Kapalı Akciğer Cerrahisi) Nedir ve Kimlere Uygulanır?

Standart akciğer ameliyatlarında hastanın bilinci genel anestezi ile kapatılır, kas gevşetici ilaçlar verilir ve hasta solunum cihazına bağlanır. Ancak bazı hastaların akciğer kapasiteleri veya kalp fonksiyonları o kadar sınırlıdır ki genel anestezi almak ve solunum makinesinin uyguladığı pozitif basınca maruz kalmak ciddi riskler doğurabilir. İleri derecede KOAH hastaları, ağır kalp yetmezliği olanlar veya genel durumu oldukça düşkün ileri yaştaki bireyler için ameliyatın kendisinden ziyade anestezi sürecinden uyanmak ve solunum cihazından ayrılmak zorlayıcı olabilir. Bu gibi özel durumlarda uyanık, yani entübasyonsuz kapalı akciğer cerrahisi önemli bir alternatif olarak öne çıkar.

Uyanık cerrahi yönteminde hastanın boğazına solunum tüpü yerleştirilmez ve kaslarını felç eden ilaçlar kullanılmaz. Bunun yerine hastaya kaygısını gideren, hafif bir uyku hali sağlayan damar içi sakinleştirici ilaçlar verilir. Ameliyat bölgesindeki ağrı duyusunu engellemek için ise sırttan yapılan bölgesel sinir blokları veya kaburgalar arası lokal anestezi uygulamaları tercih edilir. Böylece hasta işlem boyunca kendi doğal solunumunu sürdürürken cerrah kapalı yöntemle gerekli müdahaleyi gerçekleştirir. Makine solunumuna bağlı akciğer hasarı riskini azaltan ve yoğun bakım ihtiyacını düşüren bu yöntem çoğunlukla akciğer zarından parça alınması, sıvı boşaltılması ve sınırlı doku çıkarılması gibi işlemlerde tercih edilir.

Uyanık kapalı akciğer cerrahisinin tercih edildiği hasta grupları ve işlemler şunlardır:

• İleri evre kronik obstrüktif akciğer hastaları
• Solunum rezervi kritik düzeyde düşük bireyler
• Ağır kalp fonksiyon bozukluğu bulunanlar
• Genel anestezi riski yüksek yaşlı hastalar
• Tanısal akciğer zarı biyopsileri
• Tekrarlayan göğüs sıvısı drenajları
• Sınırlı kama rezeksiyon işlemleri

VATS Ameliyatı (Kapalı Akciğer Cerrahisi) Hangi Hastalıkların Tedavisinde Tercih Edilir?

Kapalı akciğer cerrahisi, başlangıçta sadece göğüs boşluğuna kamera ile bakıp parça almak gibi tanısal işlemler için kullanılırken, günümüzde basit kistlerden karmaşık kanser ameliyatlarına kadar çok geniş bir hastalık yelpazesinde ilk başvurulan cerrahi seçeneklerden biri haline gelmiştir. Akciğer dokusunun kendi hastalıklarının yanı sıra iki akciğer arasında kalan ve mediasten adı verilen bölgedeki kitlelerin çıkarılmasında da büyük kolaylık sağlar. Ön mediasten bölgesinde yer alan timus bezi tümörleri veya kas güçsüzlüğü ile seyreden miyastenia gravis hastalığında yapılan timus bezi ameliyatları, göğüs kemiğini boydan boya kesmeye gerek kalmadan kapalı yöntemle gerçekleştirilebilir.

Orta ve arka mediasten bölgelerinde görülen doğumsal bronş kistleri, sinir kökenli iyi veya kötü huylu tümörler ve kalp zarı kistleri de kapalı aletlerle güvenle çıkarılabilir. Kalp etrafında tekrarlayan sıvı birikimlerinde, koltuk altından tek bir küçük kesiyle girilerek kalp zarında küçük bir pencere açılması ve sıvının göğüs boşluğuna tahliye edilmesi oldukça etkili bir yöntemdir. Ayrıca ilaç ve krem tedavilerine yanıt vermeyen, kişinin sosyal hayatını zorlaştıran aşırı el ve koltuk altı terlemesi durumlarında da kapalı cerrahi uygulanır. Sempatik sinir zincirinin sırt bölgesindeki belirli seviyelerde kamera eşliğinde kesilmesi veya yakılmasıyla yapılan bu işlem sonrasında hastalar genellikle aynı gün veya ertesi gün taburcu olabilir.

Kapalı cerrahi yöntemle tedavi edilebilen başlıca sağlık sorunları aşağıdaki gibidir:

• Erken evre akciğer kanserleri
• İyi huylu akciğer nodülleri
• Tekrarlayan akciğer sönmesi vakaları
• Açıklanamayan akciğer zarı sıvı birikimleri
• Göğüs boşluğu iltihaplanmaları
• Timus bezi tümörleri ve miyastenia gravis
• Mediastinal kistler ve sinir kökenli kitleler
• El ve koltuk altı aşırı terleme sorunu

Akciğer Kanseri Tedavisinde Kapalı Akciğer Cerrahisi (VATS Ameliyatı) Nasıl Bir Rol Oynar?

Erken evre küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde cerrahi müdahale, hastalığın kontrol altına alınmasında ve uzun süreli sağkalım sağlanmasında en etkili tedavi basamağıdır. Akciğer kanseri cerrahisinde standart yaklaşım tümörün içinde bulunduğu akciğer lobunun anatomik olarak bütünüyle çıkarılması, yani lobektomi işlemidir. Kapalı lobektomi ameliyatında, hastalıklı loba giden atardamar dalları, toplardamarlar ve o lobun ana hava yolu olan bronş tek tek bulunur, çevre dokulardan ayrılır ve otomatik zımba cihazlarıyla kapatılarak kesilir. Açık ameliyatta içeride ne yapılıyorsa, kapalı yöntemde de onkolojik prensiplerden ödün verilmeden aynı cerrahi adımlar uygulanır.

Solunum kapasitesi tam bir lobun alınmasını kaldıramayacak kadar düşük olan hastalarda veya akciğerin dış kısımlarında yerleşmiş küçük, buzlu cam görünümündeki erken lezyonlarda ise sağlam akciğer dokusunu koruyan yöntemler devreye girer. Segmentektomi adı verilen işlemle lobun sadece tümörlü alt bölümü anatomik sınırlarıyla çıkarılırken, kama rezeksiyon işleminde tümör etrafındaki bir miktar sağlam dokuyla birlikte üçgen şeklinde kesilip alınır. Kanser ameliyatlarının ayrılmaz bir parçası olan lenf bezlerinin temizlenmesi aşamasında ise yüksek çözünürlüklü kameraların büyütme gücü büyük avantaj sağlar. Geniş çaplı klinik araştırmalar, kapalı yöntemle yapılan lenf bezi temizliğinin çıkarılan lenf nodu sayısı, hastalığın tekrarlama oranları ve beş yıllık sağkalım süreleri açısından açık cerrahi ile eşdeğer sonuçlar verdiğini ortaya koymuştur.

Akciğer kanseri cerrahisinde kapalı yöntemle gerçekleştirilen temel işlemler şunlardır:

• Anatomik akciğer lobektomisi
• Parankim koruyucu segmentektomi
• Kama şeklinde sınırlı doku çıkarımı
• Hiler lenf bezi istasyonlarının temizliği
• Mediastinal radikal lenf nodu diseksiyonu
• Buzlu cam opasitelerinin çıkarılması
• Tümör evreleme ve tanı biyopsileri

Akciğer Sönmesi ve Enfeksiyonlarında VATS Ameliyatı (Kapalı Akciğer Cerrahisi) Nasıl Çözüm Sunar?

Akciğerin üst kısımlarında oluşan ince duvarlı hava keseciklerinin yırtılması sonucunda, solunan havanın akciğer ile göğüs duvarı arasındaki boşluğa sızmasına ve akciğerin büzüşmesine pnömotoraks, yani akciğer sönmesi adı verilir. Tekrarlayan veya ilk atağında hava kaçağı durmayan pnömotoraks vakalarında kapalı cerrahi öncelikli tedavi seçeneğidir. Kamera yardımıyla içeri girilerek patlamış veya patlamaya aday hava kesecikleri tespit edilir ve zımba cihazlarıyla sağlam dokudan ayrılarak çıkarılır. Hastalığın ilerleyen yıllarda tekrarlama riskini düşürmek amacıyla, akciğer zarı ile göğüs duvarı zarı mekanik sürtünme veya özel kimyasal maddeler yardımıyla birbirine yapıştırılır. Kanamanın eşlik ettiği acil akciğer sönmelerinde de kanayan damarın kapatılması kapalı yöntemle başarıyla yönetilir.

Zatürre sonrasında göğüs boşluğunda biriken sıvının iltihaplanarak koyu bir kıvam alması durumuna ise ampiyem denir. Antibiyotik tedavisine ve basit tüp drenajına rağmen düzelmeyen ikinci evre ampiyem vakalarında, iltihaplı sıvı göğüs boşluğunu odacıklara böler ve akciğerin üzerini kalın bir kabuk gibi sararak şişmesini engeller. Özellikle ilk otuz gün içinde kapalı yöntemle yapılan dekortikasyon ameliyatında, göğüs boşluğundaki bu iltihaplı bölmeler temizlenir ve akciğeri hapseden kalın zar soyularak çıkarılır. Böylece sıkışmış olan akciğer yeniden genişler, açık ameliyata gerek kalmadan hastanın solunum kapasitesinde belirgin bir düzelme elde edilir.

Plevra hastalıkları ve akciğer sönmesinde uygulanan kapalı cerrahi müdahaleler aşağıdaki gibidir:

• Hava keseciklerinin zımba ile çıkarılması
• Akciğer zarlarının birbirine yapıştırılması
• Hedefe yönelik akciğer zarı biyopsisi
• İltihaplı göğüs sıvısının boşaltılması
• Fibrinli göğüs içi bölmelerin temizlenmesi
• Kalınlaşmış akciğer zarının soyulması
• Kanamalı vakalarda damar kontrolü sağlanması

VATS Ameliyatı (Kapalı Akciğer Cerrahisi) Vücudun Bağışıklık Sistemini ve Solunumu Nasıl Etkiler?

Kapalı akciğer cerrahisinin açık ameliyatlarla karşılaştırıldığı bilimsel çalışmalar bu yöntemin sadece ciltte daha küçük bir iz bırakmaktan ibaret olmadığını, vücudun iyileşme fizyolojisini derinden etkilediğini göstermektedir. Açık ameliyatlarda kaburgaların mekanik aletlerle santimetrelerce gerilmesi, kaburgalar arası sinirlerin ezilmesine ve göğüs duvarı dengesinin bozulmasına yol açar. Ameliyat sonrasında şiddetli ağrı yaşayan hasta, canı yandığı için derin nefes almaktan ve öksürmekten kaçınır. Yüzeyel nefes alıp verme ve içeride biriken balgamın atılamaması ise akciğerin sönmesine, kandaki oksijenin düşmesine ve zatürre gibi ciddi akciğer enfeksiyonlarına zemin hazırlar. Kapalı cerrahide ise ağrı düzeyi çok daha düşük olduğu için hastalar ilk saatlerden itibaren etkili solunum egzersizleri yapabilir ve solunum fonksiyon değerleri ameliyat öncesi seviyelere hızla yaklaşır.

Konunun bir diğer önemli boyutu ise bağışıklık sistemi üzerindeki etkilerdir. Açık cerrahinin neden olduğu geniş kas kesileri ve doku travması, kanda iltihabi süreci tetikleyen maddelerin yoğun şekilde salgılanmasına ve vücudun hücresel bağışıklık sisteminin geçici olarak baskılanmasına yol açar. Kapalı cerrahide ise doku hasarı sınırlı tutulduğu için vücudun verdiği bu stres yanıtı çok daha hafif seyreder ve bağışıklık sistemi zayıflamaz. Savunma hücrelerinin gücünü koruması, özellikle akciğer kanseri ameliyatlarından sonra vücudun dolaşımda olabilecek mikro düzeydeki kanser hücreleriyle mücadele etmesinde hastaya önemli bir klinik avantaj kazandırır.

Kapalı cerrahinin solunum ve bağışıklık sistemi üzerindeki olumlu etkileri şunlardır:

• Göğüs kafesi solunum mekaniğinin korunması
• Derin nefes alma yeteneğinin sürmesi
• Öksürük refleksinin etkin kullanılması
• Solunum fonksiyon değerlerinin hızlı toparlanması
• İltihabi stres hormonlarının sınırlı salgılanması
• Hücresel bağışıklık yanıtının korunması
• Ameliyat sonrası zatürre riskinin azalması

Kapalı Akciğer Cerrahisi (VATS Ameliyatı) Öncesinde Hangi Hazırlıklar Yapılır?

Başarılı bir akciğer ameliyatının anahtarı, ameliyat öncesinde hastanın doğru değerlendirilmesi ve hazırlık sürecinin göğüs hastalıkları, anestezi, radyoloji ve onkoloji uzmanlarından oluşan çok branşlı bir ekip tarafından yürütülmesidir. Öncelikle hastanın göğüs boşluğundaki anatomik yapıların, damar varyasyonlarının ve hastalıklı dokunun komşu organlarla ilişkisinin detaylıca incelenmesi için yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi çekilir. Eğer ameliyat bir kanser veya tümör şüphesiyle planlanıyorsa, hastalığın lenf bezlerine veya vücudun başka bölgelerine yayılıp yayılmadığını görmek adına PET-BT adı verilen metabolik tarama yöntemine başvurulur.

Görüntüleme işlemlerinin ardından hastanın akciğer kapasitesini ölçmek amacıyla kapsamlı solunum fonksiyon testleri yapılır. Bu testlerde hastanın bir saniye içinde ne kadar güçlü nefes verebildiği ve akciğerlerin solunan oksijeni kana ne ölçüde geçirebildiği ölçülür. Elde edilen bu sayısal veriler, hastanın hem ameliyat sırasındaki tek akciğer solunumunu hem de ameliyat sonrasında çıkarılacak akciğer dokusunun eksikliğini rahatça karşılayıp karşılayamayacağını öngörmede belirleyici rol oynar. Ayrıca kalp sağlığı kontrol edilir, kan sulandırıcı ilaçlar planlı şekilde kesilir ve hastanın sigarayı bırakması ile solunum egzersizlerine ameliyat öncesinde başlaması sağlanarak akciğerler operasyona hazırlanır.

Ameliyat öncesinde hasta güvenliği için yapılan temel değerlendirmeler aşağıdaki gibidir:

• Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı toraks tomografisi
• Pozitron emisyon tomografisi ile evreleme
• Kapsamlı solunum fonksiyon testleri
• Akciğer gaz difüzyon kapasitesi ölçümü
• Kardiyolojik muayene ve ekokardiyografi
• Kanama ve pıhtılaşma profili analizleri
• Anestezi kliniği uygunluk değerlendirmesi

VATS Ameliyatı (Kapalı Akciğer Cerrahisi) Kimler İçin Uygun Değildir ve Ne Zaman Açık Ameliyata Geçilir?

Kapalı akciğer cerrahisi pek çok hastada güvenle uygulanabilse de bazı klinik durumlar bu yöntemin yapılmasını engelleyebilir veya zorlaştırabilir. Geçirilmiş ağır enfeksiyonlar nedeniyle akciğerin göğüs duvarına boydan boya yapışık olması ve içeride kameranın ilerleyeceği bir boşluk kalmaması, hastanın tek akciğer solunumunu kaldıramayacak kadar ağır kalp ve solunum yetmezliği içinde olması veya durdurulamayan kanama bozuklukları kapalı cerrahiye doğrudan engel oluşturur. Çapı yedi santimetreyi aşan çok büyük tümörler, ana akciğer damarlarını veya ana bronşu saran merkezi yerleşimli kitleler, daha önce geçirilmiş açık göğüs ameliyatları ve ameliyat öncesi alınan ışın tedavisine bağlı yoğun doku sertlikleri ise göreceli olarak işlemi zorlaştıran durumlardır.

Bazen kapalı olarak başlayan bir ameliyatta, içerideki bulgular doğrultusunda hasta güvenliğini korumak adına açık ameliyata geçiş kararı alınabilir. Deneyimli göğüs cerrahisi merkezlerinde kapalı lobektomi ameliyatlarında açık cerrahiye dönüş oranı yüzde iki ile beş civarındadır. Bu geçiş bir başarısızlık veya hata değil hastanın can güvenliğini ve kanserin geride kalmadan temizlenmesini merkeze alan doğru bir cerrahi karardır. Tümörün ana damarlara çok yakın merkezi yerleşimli olması açık ameliyata geçiş ihtimalini üç kattan fazla artırırken, solunum kapasitesinin yüzde yetmişin altında olması ve tümör çapının dört santimetreyi geçmesi de bu olasılığı yükselten bağımsız etkenlerdir. Ameliyat sırasında kapalı aletlerle kontrol edilemeyen damar kanamaları veya damarlara yapışmış taşlaşmış lenf bezleri de açık cerrahiye geçişi gerektiren başlıca nedenlerdir.

Kapalı ameliyatı zorlaştıran veya açık cerrahiye geçişi gerektiren durumlar şunlardır:

• Yaygın ve sert akciğer zarı yapışıklıkları
• Tek akciğer solunumunun tolere edilememesi
• Kontrol altına alınamayan kanama bozuklukları
• Yedi santimetreyi aşan dev kitleler
• Ana akciğer damarı ve ana bronş tutulumları
• Damarlara yapışık kireçlenmiş lenf bezleri
• Ameliyat içi ciddi damar kanamaları

Kapalı Akciğer Cerrahisi (VATS Ameliyatı) Sonrası Hastanede İyileşme Süreci Nasıldır?

Ameliyatın tamamlanmasının ardından, göğüs boşluğunda birikebilecek havayı ve az miktardaki doku sıvısını dışarıya tahliye etmek amacıyla mevcut kamera deliğinden içeriye tek bir ince göğüs tüpü yerleştirilir. Göğüs duvarı kasları kesilmediği ve kemik yapı korunduğu için hastaların yoğun bakım ihtiyacı oldukça düşüktür; hastaların büyük çoğunluğu uyandırma ünitesindeki kısa bir takibin ardından doğrudan normal cerrahi servisindeki odalarına alınır. Ameliyat sonrası erken dönemde solunumun hızla toparlanması için etkili bir ağrı kontrolü uygulanır. Solunum merkezini baskılayabilen ve bağırsak hareketlerini yavaşlatan ağır uyuşturucu türevi ilaçlar yerine, damardan verilen parasetamol ve antiinflamatuvar ilaçların bir arada kullanıldığı çok modlu ağrı kesici protokolleri tercih edilir.

Ameliyatın birinci gününde hastalar yataktan kaldırılarak yürütülür ve fizyoterapist eşliğinde içinde üç küçük top bulunan solunum egzersiz cihazlarıyla derin nefes ve öksürük çalışmalarına başlatılır. Erken yürüyüş ve nefes egzersizleri, hem bacak damarlarında pıhtı oluşmasını hem de akciğerin sönmesini önlemede büyük önem taşır. Kapalı ameliyatlardan sonra hastanede kalış süresi ortalama iki ila dört gündür. Göğüs tüpünün çekilmesi ve taburculuk için akciğerden gelen hava kaçağının durmuş olması ve yirmi dört saatlik sıvı drenajının açık renkli olarak iki yüz mililitrenin altına inmesi beklenir. Tüp çekildikten sonra çekilen kontrol röntgeninde akciğerin göğüs duvarına güzelce yayıldığı görülerek hasta evine uğurlanır.

Hastanede yatış sürecinde uygulanan standart takip ve bakım adımları aşağıdaki gibidir:

• Tekli göğüs tüpü ve drenaj takibi
• Çok modlu hafif ağrı kesici uygulamaları
• Ameliyatın ilk gününde erken yürüyüş desteği
• Solunum egzersiz cihazı ile nefes çalışmaları
• Aktif öksürük ve göğüs fizyoterapisi
• Günlük sıvı ve hava kaçağı kontrolü
• Kontrol akciğer grafisi ile taburculuk planlaması

VATS Ameliyatı (Kapalı Akciğer Cerrahisi) Sonrası Olası Riskler ve Komplikasyonlar Nelerdir?

Her cerrahi girişimde olduğu gibi kapalı akciğer ameliyatları sonrasında da bazı istenmeyen durumlar gelişebilir, ancak bu oranlar açık cerrahiye kıyasla oldukça düşüktür. Erken dönem cerrahi kayıp oranı açık ameliyatlarda yüzde iki ila üç seviyelerindeyken, kapalı cerrahide binde beş ile yüzde bir aralığındadır. Ameliyat sonrasında en sık karşılaşılan durum yüzde beş ila on beş oranında görülen uzamış hava kaçağıdır. Özellikle amfizemli, yani esnekliğini kaybetmiş akciğer dokusuna sahip hastalarda veya akciğer lobları arasındaki sınırların doğuştan belirsiz olduğu kişilerde dikiş hatlarından hava sızıntısı beş ila yedi günden uzun sürebilir. Böyle bir durumda hastayı hastanede tutmak yerine, göğüs tüpünün ucuna sadece dışarıya hava çıkışı sağlayan küçük ve taşınabilir bir Heimlich valfi takılarak hasta güvenle evine gönderilir ve kaçak kapanana kadar ayaktan takip edilir.

Ağrı nedeniyle yeterince öksüremeyen hastalarda balgam birikimine bağlı akciğerde kısmi sönme veya zatürre gelişebilir; bu tablo yoğun göğüs fizyoterapisi, balgam söktürücü ilaçlar ve bol yürüyüş ile kısa sürede kontrol altına alınır. Nadir olarak ameliyat bölgesinden sızıntı şeklinde kanamalar veya lenf bezlerinin temizlenmesi sırasında ana lenf kanalının ince dallarının zedelenmesine bağlı şilotoraks adı verilen lenf sıvısı kaçağı görülebilir. Lenf kaçağı geliştiğinde öncelikle hastanın diyetindeki yağ kısıtlanır, özel beslenme programları ve cilt altı ilaç tedavileri uygulanır; yanıt alınamayan durumlarda ise tekrar kapalı yöntemle girilerek sızıntı noktası bağlanır.

Cerrahi sonrasında karşılaşılabilen ve takip gerektiren olası komplikasyonlar şunlardır:

• Yedi günü aşan uzamış hava kaçağı
• Balgam birikimine bağlı kısmi akciğer sönmesi
• Ameliyat sonrası akciğer enfeksiyonları
• Cerrahi alandan sızıntı şeklinde kanama
• Göğüs boşluğuna lenf sıvısı sızması
• Cilt altı dokuda hava birikimi
• Kesi çevresinde geçici his kaybı

Kapalı Akciğer Cerrahisi (VATS Ameliyatı) Sonrası Evde Bakımda Nelere Dikkat Edilmelidir?

Hastaneden taburcu olduktan sonra evdeki iyileşme süreci, kapalı cerrahinin sağladığı konfor sayesinde oldukça hızlı ve rahat ilerler. Geleneksel açık ameliyatlardan sonra hastaların iş ve sosyal hayatlarına dönmesi sekiz ila on iki haftayı bulurken, çok portlu kapalı cerrahide bu süre dört ila altı haftaya, tek kesiden yapılan uniportal yöntemde ise üç ila beş haftaya kadar iner. Evdeki dönemde hastaların kendilerini yatağa bağımlı hissetmemeleri ve hastanede öğrendikleri günlük yürüyüş rutinlerini kademeli olarak artırarak sürdürmeleri önerilir. Aynı şekilde solunum egzersiz cihazıyla yapılan derin nefes çalışmalarına evde de birkaç hafta boyunca düzenli olarak devam edilmesi, akciğer kapasitesinin toparlanmasını hızlandırır.

Doku iyileşmesini desteklemek adına protein, vitamin ve mineral açısından zengin, dengeli bir beslenme programı uygulanmalı ve balgamın kolay atılabilmesi için gün içinde yeterli miktarda su içilmelidir. Göğüs tüpünün çekildiği yer ve kamera kesileri genellikle birkaç gün içinde kapanır; doktorun belirttiği süreden sonra hastalar ılık bir duş alabilir, ancak kesi yerlerini keselemekten kaçınmalıdır. İlk bir aylık süreçte ağır poşetler taşımamak, zorlayıcı ev işleri yapmamak ve sigara dumanı bulunan ortamlardan uzak durmak akciğer sağlığı için oldukça önemlidir. Ateş, giderek artan nefes darlığı veya kesi yerinde kızarıklık ve akıntı gibi belirtiler fark edildiğinde ise vakit kaybetmeden ameliyatı gerçekleştiren cerrahi ekiple iletişime geçilmelidir.

Taburculuk sonrasında evde iyileşme sürecini destekleyen öneriler aşağıdaki gibidir:

• Her gün düzenli açık hava yürüyüşleri yapılması
• Nefes egzersiz cihazının düzenli kullanılması
• Protein ağırlıklı ve dengeli beslenilmesi
• Günlük sıvı tüketiminin artırılması
• İlk haftalarda ağır eşya kaldırılmaması
• Sigara ve kirli havadan uzak durulması
• Planlanan poliklinik kontrollerinin aksatılmaması

Sıkça sorulan sorular