EnglishMediasten hastalıkları, göğüs boşluğunda iki akciğer arasında yer alan mediasten bölgesinde gelişen tümöral, enfeksiyöz, konjenital ve vasküler patolojilerin genel adıdır. Bu hastalıklar; kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus ve lenf nodlarını etkileyerek solunum ve dolaşım fonksiyonlarını bozabilir.
Mediasten tümörleri, primer veya metastatik kaynaklı olabilir ve ön, orta ya da arka mediasten yerleşimine göre sınıflandırılır. Timoma, lenfoma, germ hücreli tümörler ve nörojenik tümörler en sık görülen kitlelerdir. Klinik bulgular kitle boyutuna ve komşu yapılara basıya bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Ön mediasten kitleleri çoğunlukla timus kaynaklı patolojiler ve lenfoproliferatif hastalıklarla ilişkilidir. Orta mediastende lenfadenopatiler ve kistik lezyonlar sık görülürken, arka mediasten yerleşimli lezyonlar genellikle nörojenik kökenlidir. Radyolojik görüntüleme tanıda temel yöntemdir.
Mediasten enfeksiyonları ve kistleri, akut mediastinit gibi yaşamı tehdit eden tabloları veya bronkojenik ve enterik kistler gibi konjenital lezyonları kapsar. Erken tanı ve uygun tedavi planlaması, komplikasyon riskini azaltır ve prognozu belirgin şekilde iyileştirir.
Mediasten Hastalıkları Nelerdir ve Vücudumuzdaki Yeri Neresidir?
Göğüs kafesimizin içini büyük bir oda gibi hayal edelim. Bu odanın sağında ve solunda nefes almamızı sağlayan akciğerler bulunur. İşte bu iki akciğerin tam arasında kalan, önde iman tahtası olarak bildiğimiz göğüs kemiğinin, arkada ise sırt omurlarının sınırlandırdığı orta boşluğa mediasten adı verilir. Üst tarafı boyun köküne kadar uzanan, alt tarafı ise solunum kasımız olan diyafram ile kapanan bu alan, insan vücudunun en işlek ve hayati otoyoludur.
Bu dar alanın içi son derece dinamik bir yapıya sahiptir. Vücudumuzun motoru olan kalp, kalpten çıkarak temiz kanı tüm organlara taşıyan ana damar aort, kirli kanı geri getiren büyük toplardamarlar bu bölgede yer alır. Aynı zamanda dışarıdan aldığımız havayı akciğerlere taşıyan ana nefes borusu, yediğimiz lokmaları mideye ulaştıran yemek borusu, bağışıklık sisteminin eğitildiği timus bezi ve vücudumuzun savunma durakları olan lenf bezleri de bu otoyolun vazgeçilmez yapılarıdır. Mediasten hastalıkları kavramı bu organların kendi dokularından gelişen kütleleri veya embriyo halindeyken burada yanlışlıkla kalan dokuların yıllar sonra büyüyerek tümörleşmesini ifade eder. Alanın dar olması ve içerisindeki organların hayati önemi sebebiyle, burada büyüyen herhangi bir kütle çok kısa sürede çevre dokulara baskı yapmaya başlar. Bu nedenle hastalıkların doğasını anlamak ve çevre dokulara zarar vermeden onları bulundukları yerden uzaklaştırmak büyük bir hassasiyet gerektirir.
Göğüs Kafesindeki Konumlarına Göre Mediasten Hastalıkları Nasıl Sınıflandırılır?
Mediasten bölgesinin barındırdığı organ çeşitliliği, burada gelişebilecek hastalıkların da çok çeşitli olmasına zemin hazırlar. Karmaşık bir yapıyı daha iyi anlamak ve tedavi stratejisini doğru kurabilmek için bu geniş alan anatomik olarak belirli kompartmanlara, yani bölümlere ayrılır. Bu bölümlendirme, bir binanın farklı katlarını incelemeye benzer; her katta farklı yapılar ve dolayısıyla o yapılara özgü farklı sorunlar bulunur. Cerrahi planlama açısından bu bölge ön, orta ve arka olmak üzere temel kısımlara ayrılarak incelenir.
Hastalıkların yerleştiği alan, sorunun hangi organdan kaynaklandığını tahmin etmede en güçlü ipucudur. Örneğin iman tahtasının hemen arkasındaki ön bölümde yer alan hücresel yapılarla, omurgaya yakın olan arka bölümdeki sinir ağları birbirinden tamamen farklıdır. Ancak bu bölgeler arasında aşılmaz duvarlar yoktur. İnsan dokusu esnek bir yapıya sahip olduğu için, bir bölgede başlayan ve yavaş yavaş büyüyen bir hastalık zamanla diğer bölgelere doğru genişleyebilir, hayati damarları veya nefes borusunu iterek yer değiştirmelerine neden olabilir. Tedavinin başarısı, hastalığın köken aldığı noktayı ve yayılım gösterdiği alanları harita üzerinde eksiksiz bir şekilde belirlemekten geçer.
Ön Bölgede Görülen Mediasten Hastalıkları Çeşitleri Nelerdir?
İman tahtası ile kalp ve büyük damarların ön yüzü arasında kalan dar alana ön mediasten adı verilir. Yetişkin bireylerde karşılaşılan kütlelerin büyük bir çoğunluğu bu bölgeden köken alır. Bu alan, anne karnındaki gelişim evresinde dokuların en çok hareket ettiği ve değişime uğradığı yerlerden biridir. Bu bölgedeki hastalıkların temel çeşitleri şunlardır:
- Timoma
- Timik karsinom
- Matür teratom
- Seminom
- Lenfoma
Bu hastalıkların her biri farklı bir biyolojik davranış sergiler. Timoma, bağışıklık hücrelerinin gelişiminde rol oynayan ancak yetişkinlikte küçülüp yağ dokusuna dönüşen timus bezinden kaynaklanan en yaygın kütledir. Büyüme hızı ve etrafındaki zara olan bağlılığına göre iyi huylu veya agresif olarak değerlendirilir. Timik karsinomlar ise yapısal olarak daha hücresel bozulma göstermiş ve çevre dokulara yayılma eğilimi yüksek olan tümörlerdir. Teratom ve seminom gibi yapılar üreme hücrelerinin embriyo gelişimi sırasında göğüs kafesinde yanlışlıkla hapsolması sonucu yıllar sonra ortaya çıkan kütlelerdir. İçerisinde saç, kıkırdak veya yağ gibi tamamen farklı dokuları barındırabilen bu kütleler çoğu zaman cerrahi ile temizlenebilir. Lenf kanseri türleri ise vücudun bağışıklık ağının bir parçası olarak burada belirebilir ve çoğunlukla cerrahiden ziyade ilaç tedavileri ile kontrol altına alınır.
Timus Bezi ve Miyasteni Arasındaki Mediasten Hastalıkları Bağlantısı Nedir?
Miyasteni (Myasthenia Gravis), kişinin kendi bağışıklık sisteminin hata yaparak sinirler ve kaslar arasındaki iletişim noktalarına saldırması sonucu ortaya çıkan yorucu bir hastalıktır. Bu hastalıkta kaslar, sinirlerden gelen “hareket et” emrini algılayamaz ve kişi özellikle günün ilerleyen saatlerinde, hareket ettikçe artan belirgin bir kas güçsüzlüğü yaşar. Göz kapaklarında düşme, çiğneme zorluğu ve yutkunma problemleri bu tablonun en net göstergeleridir. Bu bağışıklık sistemi hatasının merkezinde, göğüs kafesinin ön kısmında yer alan timus bezi bulunur. Kasları zayıflatan hatalı antikorların üretim fabrikası büyük oranda bu bezdir.
Eğer hastanın göğüs kafesinde timoma adı verilen bir tümör tespit edilmişse, bu tümörün tamamen vücuttan uzaklaştırılması tartışmasız bir gerekliliktir. Ancak tıbbın en ilginç ve yüz güldürücü taraflarından biri şudur; hastada hiçbir tümör veya kütle olmasa dahi, sadece bu kas zayıflığı hastalığını tedavi edebilmek amacıyla timus bezinin cerrahi olarak tamamen çıkarılması, hastaların ilaçlara olan ihtiyacını azaltmakta ve hastalığın gerilemesini sağlamaktadır. Bu işlem sırasında sadece bezi almak yeterli olmaz; boyun altından solunum kasına kadar olan bölgedeki tüm yağlı dokuların ve olası hücre kalıntılarının çok geniş bir alanda titizlikle temizlenmesi gerekir. Geride bırakılacak milimetrik bir doku dahi hatalı antikor üretimine devam edebileceği için cerrahi titizlik bu aşamada hayati önem taşır.
Orta Bölümde Hangi Mediasten Hastalıkları ve Kistik Yapılar Oluşur?
Orta mediasten; kalbi, ana nefes borusunu, yemek borusunu ve hayati damarları içinde barındıran, göğüs kafesinin en yoğun ve en az boşluğa sahip alanıdır. Bu alanda yer kaplayan bir patoloji, etrafındaki organların hemen dibinde olduğu için çok erken aşamalarda baskı yaratmaya başlar. Bu bölgede sıklıkla karşılaşılan kistik yapılar ve durumlar aşağıdaki gibidir:
- Bronkojenik kistler
- Perikardiyal kistler
- Enterik kistler
- Büyümüş lenf nodları
Bronkojenik kistler, bebek daha anne karnında gelişirken akciğerleri ve nefes borusunu oluşturacak tomurcukların birbirinden hatalı ayrılması sonucu bağımsız bir kese olarak kalmasıyla oluşur. İçi yoğun bir sıvı ile doludur ve enfeksiyon kaptığında çevresindeki dokulara zarar verebilir. Perikardiyal kistler ise kalp zarının hemen köşesinde oluşan, içi genellikle berrak su dolu ve çoğu zaman zararsız yapılardır; iyice büyüyüp kalbe baskı yapmadıkça sorun teşkil etmezler. Enterik kistler yemek borusunun gelişim kusurlarıdır ve bazen içlerinde mide hücresi barındırdıkları için asit salgılayarak göğüs ağrısına yol açabilirler. Tüm bu sıvı dolu keselerin dışında, akciğer hastalıklarının veya sistemik enfeksiyonların bir yansıması olarak bu bölgedeki lenf bezlerinde büyümeler meydana gelebilir ve hastalığın kaynağını bulmak için bu bezlerden hücresel örnekler alınması gerekebilir.
Arka Bölgede Görülen Mediasten Hastalıkları Neden Genellikle Sinir Kökenlidir?
Arka mediasten, kalbin arka yüzeyi ile omurgamızın ön yüzü arasında kalan, adeta vücudun arka koridorunu oluşturan bölgedir. Bu bölgenin anatomik yapısına bakıldığında en dikkat çekici özellik, omurilik kanalından çıkarak kaburgaların arasına yayılan sinir kökleri ve otonom sinir sisteminin ana hatlarının buradan geçmesidir. Bu doku yoğunluğu nedeniyle arka kısımda karşılaşılan kütlelerin kökeni neredeyse her zaman sinir hücreleri veya sinirleri saran kılıflardır. Arka bölgedeki temel kütle tipleri şunlardır:
- Schwannoma
- Nörofibrom
- Ganglionöroma
- Nöroblastoma
Sinir kılıflarından köken alan tümörler çoğunlukla iyi huyludur, oldukça yavaş büyürler ve belirgin bir zarla çevrili oldukları için çevre dokulara zarar vermeden cerrahi olarak bulundukları yerden sıyrılıp çıkarılabilirler. Ancak bazı durumlarda bu kütleler sadece göğüs kafesinin içinde kalmaz, aynı zamanda omurların arasındaki deliklerden geçerek omurilik kanalının içine doğru kum saati şeklinde bir büyüme gösterirler. Bu tarz çift taraflı büyüyen tümörlerde sadece göğüs boşluğuna müdahale etmek yeterli olmaz; omuriliğin güvenliğini sağlamak ve sinir hasarını önlemek amacıyla beyin ve sinir cerrahisi alanıyla ortak, çok disiplinli bir ameliyat planlaması zorunludur.
Sık Karşılaşılan Mediasten Hastalıkları Belirtileri Nelerdir?
Mediasten bölgesindeki hastalıkların çok büyük bir kısmı, başlangıç aşamasında hastalara hiçbir rahatsızlık hissettirmez. Kütleler genellikle check-up programlarında, işe giriş muayenelerinde veya tamamen başka bir şikayet nedeniyle çekilen akciğer röntgenlerinde tamamen tesadüf eseri saptanır. Ancak kütle bulunduğu alanda büyümeye devam ettikçe, esneme payı olmayan bu kutunun içindeki komşu organları sıkıştırmaya, itmeye veya onların işleyişini bozmaya başlar. Hastaların günlük hayatını etkilemeye başlayan belirtiler şunlardır:
- Kuru öksürük
- Nefes darlığı
- Yutma güçlüğü
- Ses kısıklığı
- Göğüs ağrısı
- Yüzde şişlik
- Göz kapağında düşme
- Gece terlemesi
Bu belirtilerin her birinin doğrudan mekanik bir açıklaması vardır. Büyüyen kütle nefes borusunu dışarıdan sıkıştırırsa, hava geçişi daraldığı için hastada inatçı bir kuru öksürük ve hareketle artan nefes darlığı başlar. Eğer kütle yemek borusuna baskı yapıyorsa, hasta özellikle katı gıdaları yutarken boğazında veya göğsünde bir takılma hissi yaşar. Ses tellerinin çalışmasını sağlayan sinir bu dar bölgeden geçtiği için, sinirin kütle tarafından sıkıştırılması veya zedelenmesi durumunda aniden ortaya çıkan ve düzelmeyen ses kısıklıkları görülür. Üst vücudun kirli kanını kalbe taşıyan ana damara baskı olduğunda ise boyunda, yüzde ve kollarda belirgin şişlikler, kızarıklıklar ortaya çıkar. Kötü huylu lenf bezi hastalıklarında ise bu mekanik baskılara ek olarak şiddetli gece terlemeleri, açıklanamayan ateş ve hızlı kilo kaybı gibi vücudun genelini etkileyen sistemik bulgular tabloya eklenir.
Mediasten Hastalıkları Teşhisinde Hangi Modern Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?
Hastalığın doğru tedavisi, haritanın doğru çizilmesiyle başlar. Röntgen filmlerinde göğüs kafesinde anormal bir genişleme veya şüpheli bir gölge fark edildiğinde, kütlenin hangi organa ait olduğunu, yapısının neye benzediğini ve etraftaki damarlarla ilişkisini detaylandırmak için ileri teknoloji ürünü radyolojik incelemelere başvurulur. Tanı sürecini aydınlatan başlıca yöntemler aşağıdaki gibidir:
- Bilgisayarlı tomografi
- Manyetik rezonans görüntüleme
- Pozitron emisyon tomografisi
- Kan tahlilleri
Damar yoluyla ilaç verilerek çekilen bilgisayarlı tomografi, kütlenin içinin kistik bir sıvıyla mı yoksa katı bir dokuyla mı dolu olduğunu, içerisinde kireçlenme olup olmadığını ve hayati organlara olan milimetrik mesafesini gösteren en temel yol göstericidir. Manyetik rezonans görüntüleme ise özellikle kütlenin kalp kasına, ana damarlara veya omurilik sinirlerine yapışık olup olmadığını netleştirmede benzersiz bir detay sunar. Eğer kütlenin kötü huylu bir karakter taşıdığından şüpheleniliyorsa, vücudun başka bir bölgesinde hastalık olup olmadığını taramak ve hücrelerin metabolik hızını ölçmek için pozitron emisyon tomografisi devreye girer. Tüm bu görüntüleme yöntemleri, kütlenin biyolojik davranışına dair kan tahlillerindeki tümör belirteçleri ile birleştiğinde operasyonun stratejisi netleşmeye başlar.
Mediasten Hastalıkları İçin Kesin Tanı ve Biyopsi İşlemleri Nasıl Yapılır?
Görüntüleme yöntemleri hastalığın ne olabileceğine dair çok güçlü tahminler sunsa da tıp dünyasında kesin tanı ancak o kütleden alınan küçük bir parçanın mikroskop altında, hücresel düzeyde incelenmesiyle konulur. Tümörü tamamen çıkarmadan önce hastalığın adını koymak, özellikle ilaç tedavisine duyarlı hastalıklarda hastayı gereksiz büyük ameliyatlardan korur. Doku örneği almak için uygulanan yöntemler şunlardır:
- Endobronşiyal ultrasonografi
- Mediastinoskopi
- Mediastinotomi
Bu işlemler, hastalığın bulunduğu yere göre seçilir. Eğer hastalıklı alan nefes borusuna komşuysa, hastanın uyutulmasının ardından ağız yoluyla ucunda ultrason olan ince, bükülebilir bir kamera sistemi ile nefes borusunun içine girilir. Ultrason ekranında görülen kütleden nefes borusunun duvarı geçilerek çok ince bir iğne yardımıyla güvenle doku örneği alınır. Eğer hastalık boyun köküne daha yakınsa, boyun altından yapılan küçük bir estetik kesi ile kamera içeri ilerletilerek doku örneklemesi gerçekleştirilir. Bu yöntemler sayesinde göğüs kafesini açmaya gerek kalmadan, son derece güvenli ve hastanın aynı gün evine dönebileceği konforda kesin doku tanısına ulaşılmış olur.
Kapalı Cerrahi Yöntemlerle Mediasten Hastalıkları Nasıl Tedavi Edilir?
Mediastendeki kistlerin veya sadece o bölge ile sınırlı kalmış, çevreye çok saldırgan bir şekilde yayılmamış tümörlerin tedavisindeki altın kural, hastalıklı dokunun sağlam sınırlarla ve geride hiçbir parça bırakılmadan vücut dışına çıkarılmasıdır. Geçmişte bu işlemler için iman tahtasının boydan boya kesilmesi veya kaburgaların arasının genişçe açılması gerekirken, günümüzde gelişen teknoloji cerrahi pratiği bambaşka bir noktaya taşımıştır. Güncel cerrahi uygulamalar şunlardır:
- Video yardımlı torakoskopik cerrahi
- Robotik cerrahi
- Açık cerrahi
Video yardımlı kapalı ameliyatlarda, göğüs kafesinin yan tarafından açılan ve bir iki santimetreyi geçmeyen küçük kesilerden yüksek çözünürlüklü kameralar ve ince uzun el aletleri içeri gönderilir. Cerrah, hastanın içini büyük ekranlardan izleyerek işlemi gerçekleştirir. Robotik sistemler ise bu kapalı tekniğin ulaştığı son noktadır. Cerrahın bir konsol üzerinden yönettiği robotik kollar, insan elinin yapabildiği tüm bilek hareketlerini kendi etrafında dönerek kusursuzca taklit eder. El titremesini tamamen ortadan kaldıran ve dokuları on beş kat büyüterek üç boyutlu gösteren bu sistem, kalbin ve damarların etrafında milimetrik hesaplarla çalışmayı çok daha güvenli hale getirir. Sadece hastalığın çok büyük boyutlara ulaştığı, kalp zarına, akciğere veya ana damarlara ileri derecede yapıştığı özel durumlarda tam bir güvenlik ve geniş bir çalışma alanı sağlamak adına klasik açık cerrahi yöntemlerine dönülmesi zorunlu olabilir.
Minimal İnvaziv Cerrahi Sonrası Mediasten Hastalıkları İyileşme Süreci Nasıldır?
Kapalı yöntemlerle gerçekleştirilen cerrahi müdahalelerin en büyük kazancı, ameliyat sonrası hasta konforunda yarattığı devrimdir. Göğüs kafesinin içerisindeki işlem tamamlandıktan sonra, içerde kalan havayı ve ameliyat bölgesinden sızabilecek çok az miktardaki vücut sıvılarını dışarı tahliye etmek amacıyla ince, silikon bir tahliye borusu yerleştirilir. Bu sistem akciğerin şişmesini ve içeride sıvı birikmesini önleyen geçici bir güvenlik önlemidir.
Büyük kas kesileri yapılmadığı ve kaburgalar birbirinden zorlanarak açılmadığı için ameliyat sonrası hissedilen ağrı klasik yöntemlere kıyasla yok denecek kadar azdır. Hastalar ameliyatın yapıldığı günün akşamında ayağa kalkıp yürümeye başlarlar. Drenaj borusu genellikle bir veya iki gün içerisinde tamamen ağrısız bir şekilde çekilir. Hastaların hastanede kalış süreleri oldukça kısadır ve günlük hayata, çalışma rutinlerine dönüşleri çok daha hızlı olur. Boyutta küçük ancak derinliği olan bu işlemler estetik açıdan da vücutta belirgin izler bırakmaz. Hastalığın türüne göre laboratuvardan gelen kesin patoloji sonucu değerlendirilerek, sonrasında herhangi bir koruyucu tedaviye gerek olup olmadığı netleştirilir ve uzun vadeli takip planı oluşturulur.
Mediasten Hastalıkları Kapsamında Değerlendirilen Acil Mediastinit Tablosu Nedir?
Mediasten denildiğinde akla sadece tümörler veya kistler gelmemelidir; bu kapalı kutunun enfeksiyonları da göğüs cerrahisinin karşılaştığı en kritik ve saniyelerle yarışılan durumlarındandır. Mediastinit olarak adlandırılan bu ölümcül iltihaplanma tablosunun başlıca sebepleri şunlardır:
- Özofagus delinmesi
- Diş enfeksiyonları
- Yutak enfeksiyonları
Yemek borusunun şiddetli kusmalar sonucu kendi kendine yırtılması, yabancı bir cisim yutulması veya boğazda çok ağır seyreden bir diş apsesinin boyun kasları arasından süzülerek göğüs boşluğuna akması bu şiddetli enfeksiyona yol açar. Kalbin ve ana damarların etrafında biriken cerahat (irin), çok hızlı bir şekilde tüm vücut sistemini çökertecek bir kan zehirlenmesine neden olur. Bu tablo basit bir antibiyotik tedavisiyle iyileştirilemez; hastanın acilen ameliyathaneye alınması, göğüs kafesinin açılarak içerideki tüm iltihabın ve ölü dokuların agresif bir şekilde temizlenmesi, bölgenin litrelerce suyla yıkanması ve varsa yırtılan organın onarılması gerekir.
Sıkça sorulan sorular
Prof. Dr. Alper Fındıkcıoğlu, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olup göğüs cerrahisi ihtisasını Dr. Siyami Ersek Hastanesi’nde tamamlamıştır. Akademik kariyerine 2005 yılında Başkent Üniversitesi’nde başlamış; 2014’te doçent, 2022’de profesör unvanını almıştır. Akciğer kanseri, göğüs duvarı hastalıkları ve minimal invaziv cerrahi konularında geniş deneyime sahiptir. 2024 yılından itibaren mesleki çalışmalarını Acıbadem Hastanesi’nde sürdürmektedir.
